1.内科治疗 内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面： (1)降低体重。 (2)戒烟。 (3)限制酒精消耗。 (4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。 (5)改善脑缺血的症状。 (6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。 2.外科手术治疗 颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA 的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CE)。颈动脉内膜切除术于1954 年开始实施，最初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进，其并发症越来越少，到20 世纪80 年代中期美国每年约有10 万人接受CE 手术。20 世纪90 年代初，几项大规模、多中心的临床试验相继报道，对CE 的有效性和安全性进行了客观评价，其中的3 个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET 和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study，ACAS)。ECST 和NASCET 的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者，两个试验的结论一致： ①CE 治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法，颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE，患者明显获益； ②狭窄度为0%～29%的患者3 年内发生卒中的可能性很小，CE 的危险性远远超过获益，不宜行CE； ③狭窄度为30%～69%的患者初步认为不宜行CE，但有待进一步验证。ACAS 对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE 和药物治疗，结果表明，颈动脉狭窄程度≥60%的患者，两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%，CE 的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE，有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低，可待狭窄≥80%时再行手术。CE 的并发症包括围术期的脑卒中和死亡；还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等；心肌梗死、低血压的发生率很低。 3.介入治疗 (1)颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminal angioplasty，PTA)是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病，PTA 在颈动脉狭窄应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20 世纪八十年代后期颈动脉PTA 开始应用于临床中，PTA 正逐渐地成为CE 的替代疗法。PTA 的主要并发症为术后的再狭窄，尚无大宗的文献报道，综合文献分析，再狭窄发生率为5.0%～16.0%，这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生，不易产生栓子，再狭窄后可重复进行PTA。PTA 另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA 和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。 (2)颈动脉支架成形植入术 PTA 治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题，其原因为： ①对于偏心性斑块，球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块，结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩； ②单纯球囊扩张的再狭窄率高，早期是弹性回缩所致，后期则是粥样硬化进一步发展的结果； ③对于严重环状钙化性斑块，扩张需要较高的压力，易形成动脉夹层。而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁，封闭球囊扩张引起的夹层，限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触，因而提高疗效，降低再狭窄的发生率。颈动脉支架成形术的适应证1998 年美国心脏病学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则，可供颈动脉支架植入术参考： ①颈动脉狭窄(70%～99%)伴狭窄同侧症状者，有CE 适应证； ②颈动脉狭窄(30%～69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者，可考虑CE 治疗，但尚未证明有益； ③颈动脉狭窄(0%～29%)伴狭窄同侧症状者，CE治疗无益； ④对于无症状性颈动脉狭窄(60%～99%)，CE 有益。目前，颈动脉支架植入术技术成功率大于98%，并发症发生率为2%～6%，死亡率＜1%，说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率，还要看远期疗效，才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值。目前几个颈动脉支架植入术与CE 治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中，可望不久即可得到更加明确的结论。颈动脉支架植入术的并发症： ①术后再狭窄率＜5%； ②支架变形、塌陷、移位的发生率较低； ③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA 相似。另外，近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率，提高手术安全性，术中的脑保护装置已开始应用于临床。该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内，降低术中脑栓塞的发生率，其远期疗效尚需进一步证实。 (3)PTA、颈动脉支架植入术和CE 的比较 CE 的有效性已被几个大的临床试验所证明，但它也有一定的局限性： ①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手术； ②手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变； ③手术有一定的并发症。 PTA 和颈动脉支架植入术相对CE 有下列优势： ①不需全麻，部分有严重并发病的患者亦可耐受； ②病变可不局限于颅外段颈动脉； ③创伤小，手术时间短； ④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。 PTA 和颈动脉支架植入术也存在一些问题： ①尽管改善了狭窄，但未消除潜在的栓子来源； ②多数颈动脉PTA 和支架成形植入术的报道规模较小，随访时间较短，长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证。 总之，三种治疗方法各有优缺点，应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。
