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心律失常紧急处理相关问答(一)

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来源:中华内科杂志 2015-04-29 15:38

一、窦性心动过速

1、窦性心动过速常见的原因有哪些?

窦性心动过速可由多种生理(如运动、兴奋)或病理因素引起。临床所见窦性心动过速绝大多数见于心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺功能亢进等病理情况。除甲状腺功能亢进外,这些情况合并窦性心动过速一般是代偿机制,是生理或病理因素刺激使交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质分泌增加的结果,其目的是增加心排血量,以保证机体需要。因此,对于窦性心动过速,最重要的是寻找其原因。少见情况有不适当的窦性心动过速、体引改变时起窦性心动过速。窦房结折返性心动过速属广义室性心动过速,十分少见。

2、如何辨别窦性心动过速和室上性心动过速?

窦性心动过速频率过快(如超过150次/min)时,心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别,易误诊为室上性心动过速或室性心动过速。在病史方面,室上性心动过速一般始于患者年轻时,具有突发突止的特点。窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢,在心率减慢时可暴露出P波,有助于鉴别。注意寻找以上引起窦性心动过速的原因,并注意在心电图中寻找P波,可避免误诊。 

3、窦性心动过速时如何处理?

首先注意寻找窦性心动过速的原因。病因治疗是根本措施。在窦性心动过速的原因未纠正之前,单纯或过分强调降低心率,损害代偿机制,反而带来不良后果,最常见的是导致血压下降,甚至休克。某些情况下,可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢心率的药物,如心肌缺血合并窦性心动过速,若无禁忌证,可使用β受体阻滞剂。在无病因可查,窦性心动过速又构成一定相关症状时,也可选用β受体阻滞剂。

4、窦性心动过速时可否使用抗心律失常药物减慢心率?

一般不推荐。如前所述,随着基础病因或诱因的消除,心率自然会减慢。如果确实需要控制心率,应选择β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫卓)。不建议用I类或III类抗心律失常药。

5.使用β受体阻滞剂治疗窦性心动过速时应该注意哪些问题?

如前述,未纠正窦性心动过速的原因之前,使用β受体阻滞剂减慢心率有一定风险,应谨慎。有适应证(如合并心肌缺血)时,要除外β受体阻滞剂的禁忌证,特别要注意有无临床明显的心衰、低血压、休克及II度及以上房室传导阻滞,也要注意有无哮喘等病史。用药时,应从小剂量开始,如美托洛尔5mg缓慢静脉注射,艾司洛尔在0.5mg负荷量后给予50μg/min?kg,注意观察患者病情变化,测量血压,监测心电图。效果不好,在保证安全的情况下可缓慢加量,如给第2剂美托洛尔(5mg缓慢静脉注射,必要时可再重复1次),艾司洛尔逐渐增加维持量(最大300μg/min?kg)等。需要时及时加用口服制剂。病情稳定后逐渐减量并停用静脉用药。如是主动脉夹层合并窦性心动过速,β受体阻滞剂起始剂量可较大。

6、心力衰竭伴窦性心动过速时可否用洋地黄减慢心率?

使用洋地黄类药物治疗心力衰竭后,窦性心动过速往往会得到一定程度的缓解。但这并非是洋地黄类药物的直接作用,也并非治疗目标。一般认为是心力衰竭缓解后机体自动调节的结果。此种情况下使用洋地黄,目标不是减慢心率,而主要是缓解心力衰竭的症状。

二、室上性心动过速

1、室上性心动过速发作有哪些特点?

室上性心动过速可分为狭义和广义两类。狭义室上性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。阵发性室上性心动过速多见于无质性心脏病的中青年,突发突止,易反复发作。心率一般在150~250次/min。除非合并束支阻滞、室内差异性传导,否则心电图表现为窄QRS心动过速。心律一般整齐。

2.室上性心动过速与心房扑动2:1房室传导鉴别要点是什么?

室上性心动过速应与心房扑动伴2:1房室传导相鉴别。从心率方面两者有重叠,室上性心动过速与2:1传导的心房扑动均可表现为150次/min的心率。因心率较快,在心电图上二者易于混淆。注意在II、V1导联寻找心房扑动波(F)的痕迹有助诊断。若者窦性心律的心电图,比较QRS波及其前后的图形变化有助于发现F波。用Valsalva动作(深吸气后屏气同时用力做呼吸动作)或腺苷减慢房室传导,可以暴露出F波。食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房扑动波,对心房扑动诊断有较大帮助。

3、如何使用迷走神经刺激法终止室上性心动过速?

刺激迷走神经可延缓交界区传导,有可能使室上性心动过速的折返停止而达到终止的目的。方法包括:深吸气后屏气同时用力做呼气动作(Valsalva法);或用压舌板、调羹等物品刺激咽喉部产生恶心感;压迫眼球或按摩颈动脉窦(因可能造成副作用,现已少用)。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。

4、如何选择药物终止室上性心动过速?

药物终止室上性心动过速十分有效,而且使用方便,是目前终止室上性心动过速的主要手段。考虑到我国药品的现状,建议如下:

(1)维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好,推荐首选。室上性心动过速终止则停止注射。使用时注意避免低血压、心动过缓。维拉帕米2.5~5.0mg稀释后缓慢静脉注射(推注时间≥2min)。无效者每隔15~30min后可再注射5~10mg。累积剂量可20~30mg。普罗帕酮1~2mg/kg(—般可用70mg),10min内缓慢静脉注射。单次最大剂量不超过140mg。无效者10~15min后可重复1次,总量不超过210mg。

(2)腺苷具有起效快、终止率高、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用,心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常,但通常仅持续数十秒,一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。可给3~6mg稀释后快速静脉注射,如无效,间隔2min可再给予6~12mg快速静脉注射。国内也有应用三磷酸腺苷(ATP)终止室上性心动过速的报道,不良反应及注意事项同腺苷。

5、如何用食管调搏终止室上性心动过速?

食管调搏可用于所有室上性心动过速患者,特别适用于因各种原因无法用药者,如有心动过缓病史者。

(1)按常规插入食管电极,确定位置(具体方法见“食管调搏术”)。

(2)刺激电压:从15~20V开始。若不能夺获心房,逐渐增加电压,一般不超过35V。

(3)刺激方法:终止室上性心动过速可从高于心动过速频率30次/min的频率开始刺激,每刺激8~10次后停止,观察效果。如无效,可以10次/min的步距增加刺激频率。最高不超过250次/min。

(4)疗效观察:用食管调搏终止心律失常需全程心电图监测。室上性心动过速一般随着有效刺激停止而终止。

6、顽固室上性心动过速怎么处理?

有些室上性心动过速难以终止,或终止后立即复发,临床处理困难。这种情况应以药物治疗作为基础,配合食管调搏,甚至心腔内起搏超速抑制。有些房室折返性心动过速,在终止后第一个搏动是交界区逸搏,它可经旁路逆传而立即再次诱发室上性心动过速。此时可试行在终止后立刻给予较快频率的食管起搏,夺获后逐渐减慢起搏心率,至稳定的窦性心律出现。如果持续发作其他措施均无效,可行电复律。

7、伴有窦房结功能障碍的室上性心动过速如何处理?

伴窦房结功能障碍的室上性心动过速宜首先考虑使用食管调搏。食管调搏也可与药物共同使用,终止前做好食管起搏的准备。

8、妊娠期间发生室上性心动过速如何处理?

孕妇合并室上性心动过速,首先宜用刺激迷走神经或食管调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电复律。上述措施无效或不能应用时,可选腺苷,也可应用美托洛尔、维拉帕米。用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗。

关键词: 心血管 心律失常 紧急处理

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