随着多种新型药物（如硼替佐米和来那度胺）的出现，多发性骨髓瘤（MM）的 治疗策略也发生了重大改变。虽然在过去的10年里，传统疗法如美法仑+强的松应用较广泛，但就目前而言，该疗法已逐渐成为历史。地塞米松+硼替佐米/来那 度胺已成为新诊断MM和复发性MM的治疗骨干。为了进一步提高地塞米松+硼替佐米治疗MM的疗效，研究人员已经进行了很多尝试。一项随机3期试验比较了硼 替佐米+沙利度胺+地塞米松和沙利度胺+地塞米松治疗复发性MM患者的疗效。虽然，结果显示，经三联疗法治疗的患者的无进展生存期和疾病进展时间明显长于 经二联疗法治疗的患者，但是3-4级不良反应发生率却较高（29% vs 12%）。

包括硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松和硼替佐米+来那度胺+地塞米松的新联合疗法使缓解率从5%升至15%，并且这两种联合疗法已被用于MM的一线治疗方案。同时，硼替佐米从静脉注射到皮下注射的改变使多神经病变率降低。

所以，如果硼替佐米联合疗法可供选择并且多神经病变不再是一个问题，那么，二代蛋白酶体抑制剂如卡非佐米可适用于MM吗？《The Lancet Oncology》杂志上发布的一项研究比较了卡非佐米+地塞米松和硼替佐米+地塞米松治疗经1-3种疗法治疗后复发/难治的MM患者的临床疗效。该研究结果显示，卡非佐米组的无进展生存率、完全缓解率和缓解持续时间优于硼替佐米组。

另 外，卡非佐米组的3级外周神经病变（无4级）发生率为2%，而硼替佐米组中，虽然大多数患者经皮下注射治疗，但3-4级外周神经病变发生率却为8%。虽 然，该研究为该联合疗法提供了强有力的证据，但是仍然处在两种现状。第一，很多经大剂量美法仑和自体干细胞移植治疗后的患者接受了来那度胺维持治疗，并且 基于FIRST研究结果，不适宜移植的10名患者接受了来那度胺+地塞米松治疗，直到疾病进展。因此，在将来的临床治疗中，将有更多的经来那度胺治疗后发 生疾病进展的患者需要接受二线治疗。在ENDEAVOR研究中，患者经来那度胺治疗后，大多数发展为难治性MM；并且这些患者经卡非佐米治疗并未产生优于 硼替佐米的临床获益。在ASPIRE研究中，卡非佐米对来那度胺+地塞米松表现出很明显的协同作用。

ENDEAVOR 和ASPIRE研究均表明，经来那度胺治疗缓解的MM患者需要接受二线治疗，并且卡非佐米+地塞米松或低剂量卡非佐米+来那度胺+地塞米松都是不错的二线 治疗选择。而对于来那度胺难治的患者来说，目前尚未明确该疗法是否仍适用，尤其与帕比司他这类协同药物联合使用。大多数研究都是探讨来那度胺+地塞米松治 疗除来那度胺难治性MM之外的患者的疗效，所以后续的研究需明确来那度胺难治性MM患者的最佳治疗方案。

第 二，来那度胺治疗严重肾损伤的患者时，需格外谨慎。ENDEAVOR研究排除了肌酐清除率≤15 mL/min，并且每组中仅有28名患者的≤30 mL/min。两组的无进展生存期并无明显差异。另外，卡非佐米组的急性肾衰竭发生率高于硼替佐米组（8% vs 5%）。因此，除非更多的数据证明卡非佐米治疗严重肾损害MM患者的安全性和有效性，否则，硼替佐米仍是该类患者的更佳选择。

虽然目前存在这些局限性，但ENDEAVOR研究已明确了卡非佐米+地塞米松可作为复发或难治MM患者（适宜蛋白酶体抑制剂治疗）的标准疗法。该疗法为两药联合治疗先前经1-3种治疗的MM患者提供了一个新基准。

编译自：ENDEAVOR to change treatment for multiple myeloma?The Lacent.2015