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降低血尿酸可延缓糖尿病患者肾功能不全的发展

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作者:陈竹筠 来源:丁香园 2016-02-15 17:38

世界性健康问题糖尿病是导致慢性肾病(CKD)的首位病因,大约有 40% 的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病并导致白蛋白尿和 / 或肾小球滤过率(GFR)降低。多项研究表明,白蛋白尿增加及 GFR 降低与心血管风险密切相关,并是导致糖尿病患者心血管事件的独立危险因素。

2 型糖尿病患者中普遍存在着高尿酸血症的情况。一些研究已证实,高尿酸可独立预测 2 型糖尿病的发展及心血管事件的发生。然而,血清尿酸水平是否为糖尿病肾病的独立危险因素并不明确。

2015 年 9 月,Casa Sollievo della Sofferenza 医学研究中心的 Cosmo 教授等在 CJASN 上发表了一篇关于 2 型糖尿病患者血尿酸(SUA)水平与 CKD 的风险相关性的研究。

Cosmo 教授等从意大利临床糖尿病协会网上,于 2004 年 1 月至 2008 年 6 月的 62830 名糖尿病患者中选取了 20142 名基础 eGFR ≥ 60 ml/min·1.73m2  且白蛋白排泄正常的患者。其中 13964 名患者可获得尿白蛋白排泄率、GFR 及血清尿酸水平的数据。这些患者均年龄 ≥ 18 岁,并有(48±6)个月的完整的 eGFR、尿蛋白等数据,若患者有多次检查结果,则选取最接近入组后 48 个月的结果。

患者入组前 3 个月内需有至少一次血肌酐、eGFR 结果,统计患者数据包括 HbA1c、血压、血脂(LDL、HDL、总胆固醇及甘油三脂)、血尿酸,特殊药物服用史(胰岛素、他汀类药物、两种及以上抗高血压药物)。由于各中心 HbA1c 正常值范围不同,故采取 HbA1c 测得值 / 正常值上限的结果来衡量 HbA1c。

用血肌酐、尿白蛋白及 GFR(CKD-EPI 公式算得)来衡量肾功能。白蛋白尿定义为尿白蛋白>30 mg/L,尿白蛋白排泄率>20ug/min,或尿白蛋白肌酐比男性>2.5 mg/mmol,女性>3.5 mg/mmol。CKD 定义为合并白蛋白尿的糖尿病和 / 或 eGFR<60 ml/min·1.73m2。

为了研究 CKD 发生的潜在因素,Cosmo 教授等人将 SUA  水平分为五个分层:女性,即 SUA  水平<3.7;3.7~4.3;4.4~4.9;5.0~5.7;≥ 5.8 mg/dl,男性:<4.3;4.3~4.8;4.9~5.5;5.6~6.3;≥ 6.4 mg/dl。

观察一级预后:(1)eGFR<60 ml/min·1.73m2  不合并尿白蛋白;(2)eGFR ≥ 60 ml/min·1.73m2  合并白蛋白尿(3)eGFR<60 ml/min·1.73m2 合并尿白蛋白。二级预后:(1)eGFR<60 ml/min·1.73m2(2)eGFR<45 ml/min·1.73m2,(3)白蛋白尿。

并建立了一个多元 logistic 回归模型以分析 SUA 水平及 CKD 的关系,并在 4 年时选取 eGFR<60 ml/min·1.73m2、白蛋白尿等作为评估相对危险率(RRRs)的指标。

分析结果显示,患者的平均年龄为(64±10)岁,56.0% 为男性,糖尿病龄中位数为(10±8)年,39% 患者处于肥胖状态。平均 HbA1c 为 7.2%,平均 LDL 为 110 mg/dl,平均血压为 138/80 mmHg,eGFR 为(85±13)ml/min·1.73m2。SUA 为(5.1±1.6)mg/dl,男女之间有统计学差异(女:4.8±1.6;男:5.4±1.5)。

经过 4 年的随访,血脂及血压的平均值有所上升,降脂及降压治疗平行加强,而 HbA1c 及 SUA 无明显改变。1109(7.9%)名患者发展至 GFR<60 ml/min·1.73m2  且尿白蛋白正常,1968(14.1%)名患者有白蛋白尿但 eGFR ≥ 60 ml/min·1.73m2,286(2.0%)名患者有白蛋白尿且 eGFR<60 ml/min·1.73m2。

与低分层的 SUA   水平,第二、三、四、五层的 RRRs 分别为 1.46,1.44, 1.95,及 2.61。

由此可见,当 eGFR<60 ml/min·1.73m2  时,SUA 水平与白蛋白尿显著相关。

UA 水平可强烈并显著地预测 eGFR 降低的发展,且独立于 eGFR 基线水平等影响因素。

事实上,SUA 水平与低 eGFR 的发展几乎呈线性关系:第五分层的患者危险性较于第一分层者高出 2.6 倍。而 SUA 基线水平每增加 1 mg/dl,eGFR 降低的风险便升高 10%。

最后,在只有一次基线 eGFR 数值(n = 601,3.2%)及基线 eGFR 低于 60 ml/min·1.73m2(n = 4035,21.7%)的患者中重复分析,发现研究结果几乎一致。

由此可见,SUA 水平是 2 型糖尿病患者肾功能下降的一个独立的强烈预测因子,高 SUA 水平可使 CKD 进展的危险性增加约 2 倍。降低 SUA 水平可有助于延缓危险人群(如 2 型糖尿病患者)的肾功能不全的发展。

关键词: 糖尿病 慢性肾病 血尿酸

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