子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是妇女最常见的肿瘤，由于部分患者无自觉症状，其发病率难以准确统计。临床资料表明，育龄期女性患病率可达25%，根据尸检结果患病率可达50%以上。子宫肌瘤发病率如此之高，而恶变发生率仅约1/300，不一定都需要手术切除，因此药物治疗应运而生。子宫肌瘤的药物治疗尤其适用于合并贫血或大子宫患者的术前预处理和有肌瘤相关症状的围绝经期患者。子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，实验证明肌瘤组织内雌孕激素受体水平高于周围正常肌组织，孕激素对子宫肌瘤的发展与雌激素一样起着重要作用，故采用拮抗性激素的药物以抑制或降低性激素水平可缩小肌瘤，减缓临床症状。子宫肌瘤的药物治疗已探索数十年，但是效果好而且不良反应较少的药物近年才逐渐被开发。与手术相比，药物治疗具有无创痛苦小经济方便依从性好等优点，深受医生和患者青睐。

1.药物治疗的适应证

1.1  术前预处理

1.1.1缩小肌瘤和子宫体积：由于现在人们保健意识的提高，对于手术的要求也是越来越高。开腹手术越来越少，微创手术越来越普及，包括腔镜和阴式等手术方式 但是微创手术时如果肌瘤体积过大，手术相对比较困难。使用药物缩小肌瘤体积可让微创手术变得更加容易和安全。

1.1.2纠正贫血：肌瘤患者若合并贫血对麻醉耐受性差，而且手术风险明显增加 药物治疗除了缩小肌瘤，还因为随后的闭经或月经量减少，达到纠正贫血的目的，配合铁剂应用效果更好。临床常用米非司酮和促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)。药物缩小子宫肌瘤最大效果在用药后3-4个月，因此临床一般应用3个月即可；单纯为了纠正贫血，时间可以稍微缩短，个别患者用1-2个月即能达到满意疗效。

1.2  围绝经期有肌瘤相关症状者

围绝经期妇女即将面临绝经。虽然有症状，并且也可能具备某些手术治疗指征，但可能由于种种原因，比如严重的呼吸系统障碍严重的心血管系统疾病和肝肾功能异常等，导致患者不能进行手术治疗。对这些患者，单纯药物治疗也可以取得比较好的效果，国内已经有较多的经验报道。有些年龄较大的患者惧怕手术，也可以考虑用药物治疗缩小肌瘤减轻压迫症状及纠正贫血。用药时间3-6个月或更长时间。

1.3  术后推迟复发

子宫肌瘤剔除术后，子宫切口需要3-6个月才能愈合，一般建议患者术后半年甚至1年再尝试怀孕。由于多发性子宫肌瘤患者手术难以切除所有的肌瘤，小的肌瘤在患者恢复期间继续生长或出现新的肌瘤生长，所以，术后预防复发也同样重要。在患者怀孕之前应用药物预防或减少复发是否可行需要进行研究。理论上，术后用药可能有一定好处，但缺乏循证医学证据。Sivin和Stern经过长期多中心前瞻性随机对照研究发现，与T形铜宫内节育器相比，长期应用左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonogestrel intrauterine-releasing system，LNG-IUS）虽然不能明显缩小子宫及肌瘤大小，但明显抑制新的子宫肌瘤的产生，并降低了子宫肌瘤的手术率。对年轻暂无生育要求的多发性子宫肌瘤患者，术后长期应用药物控制的价值值得探讨。

2.药物治疗的禁忌症

子宫肌瘤具有手术适应证，患者要求手术治疗的和子宫肌瘤有恶性可能的不应再考虑单纯药物治疗。需要注意，治疗子宫肌瘤各种药物都有自己的用药禁忌，需认真查看药品说明书，规范用药，避免给患者带来伤害。对有相对禁忌证者，要和患者及家属认真沟通，权衡利弊后共同决定治疗方案。

3.治疗子宫肌瘤的药物种类

国家食品药品监督总局已经批准用来治疗子宫肌瘤的药物有米非司酮、GnRH-a、棉酚和部分中药等。截至2015年3月9日，万方数据库检索治疗子宫肌瘤的文献报道米非司酮有1429篇，中药有164篇，孕激素有52篇，GnRH-a有48篇，避孕药有23篇，孕三烯酮有19篇，棉酚有19篇，来曲唑有15篇，达那唑有12篇，其他药物治疗文章较少。

3.1  米非司酮

国家食品药品监督总局:2014年正式批准米非司酮用于治疗子宫肌瘤。自1993年Murphy等首先报道应用孕激素拮抗剂米非司酮治疗子宫肌瘤后，米非司酮便受到了国内医生的青睐，国内至今发表了大量的相关文章。米非司酮缩小肌瘤及子宫体积虽稍逊于GnRH-a，最大的优势是廉价、优效而且不良反应少。米非司酮可以快速地达到止血、提升血红蛋白、缩小肌瘤的目的，因此，临床多用作术前预处理或围绝经期有症状患者。

至于米非司酮的剂量，文献报道每天5-50mg/d不等，剂量和疗效增加并不完全相关。以上的闭经率、肌瘤体积缩小效果更佳，因此，推荐10-25mg/d治疗子宫肌瘤的剂量比较理想。2013年印度学者进一步证实，米非司酮10mg/d和25mg/d治疗子宫肌瘤合并贫血3个月均安全有效，两组患者闭经率均在90%以上，25mg/d组平均肌瘤体积减小为35.7%，大于10mg/d组(22.5%)。未发现大家所担心的子宫内膜的增生现象。另有报道，米非司酮10mg/d阴道用药也能取得良好效果。

米非司酮也有一些不良反应，其中人们最担心的是它会导致子宫内膜增生和抗糖皮质激素作用。国内外对这个课题已经研究多年，应用孕激素拮抗剂后子宫内膜会发生一些改变或增厚，可能会误以为是子宫内膜增生，但一般不会出现复杂增生或非典型性增生。现已证明，米非司酮治疗3个月是安全的。一些研究发现米非司酮每天50mg/d以上，抗糖皮质激素作用较为明显。也有报道米非司酮10mg/d共6个月部分患者出现轻度抗糖皮质激素效应伴随血清皮质醇的波动。因此，用药半年甚至更长时间的安全性还需要进一步研究。

孕激素拮抗剂醋酸乌利司他(ulipristal acetate，UPA)与米非司酮一样，也是孕激素受体调节剂，用于无保护的性行为或已知或怀疑避孕失败后120小时内妊娠的预防，2010年被FDA批准上市。2014年欧洲完成其Ⅲ期临床试验证明10mg/d使用3个月治疗子宫肌瘤安全有效，最近已经获准在欧洲上市。Biglia等认为，与醋酸亮丙瑞林相比，UPA治疗子宫肌瘤相关出血见效更快，由于治疗期间患者雌激素水平维持在卵泡中期的水平，因此，患者较少出现低雌激素症状，故耐受性更好，而且缩小子宫肌瘤的效果至少维持到停药后半年。还有其他孕激素拮抗剂正处于研发阶段。

3.2 GnRH-a

1983年，首次报道应用GnRH-a成功缩小子宫肌瘤 间接地减少垂体分泌促性腺激素，通过“降调节”(downregulation)有效地抑制卵巢功能。治疗子宫肌瘤的药物中以GnRH-a类药物缩小子宫肌瘤及子宫体积最为显著，患者治疗后痛经非经期下腹痛和压迫症状等均迅速缓解。治疗3个月时子宫体积较前平均缩小约50%，闭经率达95%以上，90%以上的患者血清雌二醇达到去势水平。不过，超过70%的患者出现药物不良反应，主要为低雌激素症状。

GnRH-a是国外最常用的治疗子宫肌瘤的有效药物。近年来，随着我国经济实力的增强和人们生活水平的提高，国内应用也明显增多。不过，GnRH-a治疗子宫肌瘤停药后3-6个月随着卵巢功能恢复肌瘤往往会反弹到治疗前大小。因此，临床多用作术前预处理，以缩小子宫和纠正贫血。用GnRH-a缩小子宫体积使微创手术安全可行。北京协和医院进行了GnRH-a用于子宫肌瘤大子宫(子宫>14孕周) 腹腔镜手术前治疗疗效的前瞻性研究，患者使用GnRH-a2针，之后进行腹腔镜全子宫切除术或肌瘤剔除术。患者由于GnRH-a治疗后血红蛋白明显升高，子宫体积缩小，均成功接受了腹腔镜手术。对于子宫>14孕周肌瘤患者使用GnRH-a缩小子宫还可以使经阴道子宫切除成为可能。

3.3  孕激素

孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，能抑制其作用，故有学者用孕激素治疗子宫肌瘤。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。需要注意的是孕激素治疗可使瘤体增大，还有不规则子宫出血，不宜长期应用。因此，近年来已经不再提倡口服孕激素治疗子宫肌瘤。

不过，LNG-IUS在子宫肌瘤合并子宫异常出血中的应用价值近年来受到重视。LNG-IUS目前在世界上100多个国家上市用于避孕和治疗月经过多，并无治疗子宫肌瘤的适应证。由于LNG-IUS可以明显减少月经量甚至可以使部分妇女闭经，所以，它用于治疗子宫肌瘤合并子宫异常出血，主要目的是控制出血。2013年Machado等比较了LNG-IUS及子宫切除术对围绝经期子宫肌瘤患者的疗效及满意度分析，60例患者在知情同意后有39例要求用LNG-IUS治疗，例选择子宫切除。随诊2年发现，LNG-IUS组患者的生活满意度明显高于子宫切除术组，术后并发症明显低于子宫切除术组，而且贫血症状明显改善。同年发表的孕激素及宫内孕激素释放系统用于子宫肌瘤治疗的Cochrane系统分析提示:LNG-IUS可有效减少子宫肌瘤相关月经过多，恢复血红蛋白水平，但对子宫肌瘤的体积，没有显著作用。如果LNG-IUS不能使子宫肌瘤患者的月经量减少，则应考虑子宫存在其他病理情况，比如子宫黏膜下肌瘤患者使用LNG-IUS失败与内膜下血管增殖引起出血增加有关。另外，子宫肌瘤患者使用LNG-IUS脱落率可能增加。2014年Jiang等系统复习文献得到类似结论，还发现不管子宫肌瘤生长部位，只要直径大于3cm就会增加LNG-IUS脱落率。

3.4  复方口服避孕药(COCs)

COCs的适应证是避孕，当然也包括子宫肌瘤患者的避孕。COCs避孕同时不影响子宫肌瘤生长，因此，患者可以规范使用COCs。COCs也不能缩小子宫肌瘤的体积，临床上应用COCs暂时治疗子宫肌瘤相关的出血，从而在一定程度上改善临床症状并控制月经周期。低剂量COCs不会促进肌瘤的生长，WHO也认为子宫肌瘤患者可使用COCs在治疗子宫肌瘤的药物中，COCs的不良反应相对较小。

3.5  其他

棉酚的适应证有子宫肌瘤。但是，由于棉酚有低血钾的不良反应，更有报道1例49岁子宫肌瘤患者服用棉酚(20mg/d)第4个月时出现多脏器损伤的严重不良事件。因此，临床应用不多。有作者使用10mg/d棉酚和6.25mg/d米非司酮联合治疗子宫肌瘤，认为疗效优于他们各自单独用药，但是否增加不良反应还需要进行严格的临床认证。达那唑和来曲唑的适应证中均无子宫肌瘤，而且前者不良反应比较大，故不提倡应用，后者治疗子宫肌瘤报道较少，疗效不如米非司酮，似乎没有开拓前景。

中药治疗子宫肌瘤以化瘀消癥为主，辩证论治，药方众多。目前成药主要为口服制剂，治疗途径有内服、外敷、灌肠和针灸等。中药治疗子宫肌瘤的文章结果多以症状改善为疗效指标。近年来发表的文章多主张中西医结合综合治疗，比如中医消法联合高强度超声聚焦、中药配合腹腔镜下氩氦刀冷冻消融、中药联合子宫动脉栓塞、中药联和针灸或米非司酮等，其中以中药联合米非司酮报道最多。Meta分析表明，桂枝茯苓胶囊配伍米非司酮治疗子宫肌瘤可获得更明显的疗效，米非司酮联合宫瘤清也可以有效治疗子宫肌瘤，降低复发率。但是，由于这些研究多数样本量较小，设计有缺憾，中药治疗子宫肌瘤的确切疗效尚不能肯定，但也不能否定，需要更多高质量的临床试验进一步验证。此外，中西药联合应用是否在增强疗效的同时增加了不良反应，也需要多加关注。

总之，子宫肌瘤是性激素依赖性良性肿瘤，药物治疗有效，但所有药物的疗效均不持久，因此，适合于围绝经期有症状患者或作为合并贫血或“大子宫”术前预处理。若药物治疗后症状不减轻甚至加重或可疑恶性变者应及时转为手术治疗。