星形细胞瘤是最常见的原发性脑内恶性肿瘤，年发病率约为5.17/10万，其发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。目前尚无确定证据支持手机辐射与脑胶质瘤形成有关。高级别胶质瘤指WHO III-IV级的胶质瘤。
概述
高级别胶质瘤的手术目标包括最大程度切除肿瘤，降低肿瘤细胞数量，减轻肿瘤占位效应，获得足够肿瘤标本来做组织学和分子生物学检验为后续治疗提供证据。最大程度肿瘤切除结合术后同步放化疗已经成为高级别胶质瘤的标准治疗方案。
1. 肿瘤切除程度：肿瘤切除程度及残留肿瘤大小与肿瘤进展时间及中位生存时间有密切关系，肿瘤切除97%以上患者生存时间明显延长。因此，只要有可能就应该在保留功能区和重要结构的情况下完全切除肿瘤。神经导航、术中功能区定位、电生理监测等技术手段大大提高了手术的安全性和效率。
2. 5-氨基酮戊酸（5-ALA）荧光引导肿瘤切除：和立体定向定位及术中脑电监测功能区定位一样，包括5-氨基酮戊酸（5-ALA）在内的术中肿瘤荧光显影技术对肿瘤切除也有帮助。有RCT研究证实5-氨基酮戊酸（5-ALA）荧光引导下肿瘤切除更加彻底（65% vs 36%，P<0.0001），无进展生存期延长6个月（41% vs 21.1%，P=0.0003），但是总体生存时间无显著性差异。
胶质母细胞瘤（GBM）部分切除术会显著增加术后脑内出血和/或脑水肿（wounded glioma syndrome）甚至脑疝的危险。回顾性研究发现肿瘤彻底切除可以延长患者生存时间，而肿瘤部分切除则不能，所以患者究竟能否从肿瘤次全切除中获益仍有疑议。因此，只有在以肿瘤完全切除为目的时才应该采用手术切除的方法治疗高级别胶质瘤。
鉴于以上分析，下述情况不建议手术
1. 优势半球脑叶广泛胶质母细胞瘤
2. 肿瘤侵犯双侧半球（如大型蝴蝶型胶质瘤）
3. 老年患者
4. KPS评分<70（in general, with infiltrating tumors, the neurologic condition on steroids is as good as it is going to get, and surgery rarely improves this）
5. 多灶性胶质瘤（multicentic glioma）
立体定向活检
由于取样误差，最高约25%的胶质瘤母细胞瘤（GBM）在立体定向活检时未发现。
适应症：
1. 功能区胶质瘤或手术无法达到的部位
2. 患者无法耐受全身麻醉
3. 手术前明确诊断，尤其是有些中枢神经系统淋巴瘤可能和胶质母细胞瘤在影像学有可能混淆，而淋巴瘤不需要术，只需要放疗和鞘内化疗。
技术关键：活检靶点应选择在低密度的中心区（中心坏死区）和增强的边界。伴有言语障碍的左侧半球胶质瘤活检后言语功能障碍加重风险很高，但是活检前没有言语障碍的患者出现言语障碍的概率不高。
新诊断胶质母细胞瘤肿瘤切除术后的辅助治疗
替莫唑胺是一种口服烷花剂，它是一种前体药物，在体内生理PH值非酶转化为活性代谢物MTIC(3-甲基-（三嗪-1-）咪唑-4-甲酰胺), MTIC的细胞毒作用主要表现为DNA分子上鸟嘌呤第6位氧原子上的烷基化以及第7位氮原子的烷基化。
细胞减数外科手术后Stupp方案已成为新诊断的胶质母细胞瘤的标准治疗方案。Stupp方案包括术后的同步放化疗和辅助化疗。放化疗开始时间应在病理确诊后的6周以内,同步放化疗期间，患者每日口服替莫唑胺75mg/m2/day，直至放疗结束。同步放化疗4周后，开始6个周期的辅助化疗，第一个周期是口服替莫唑胺150mg/m2/day，连续5天，停药23天后进行第2个周期的治疗。第二个辅助化疗周期开始，替莫唑胺剂量调整到200 mg/m2/day。Stupp方案与单纯放疗相比，Stupp方案能够再延长患者2.1月中位生存时间（14.6 vs 12.1），其5年生存率为9.8%，单纯放射治疗仅为1.9%。MGMT启动子甲基化的患者中位生存期为23.4个月，而MGMT没有甲基化的患者只有12.6月。有研究认为6个周期辅助化疗后继续辅助化疗直至肿瘤进展能够延长患者生存期（16.5 vs 24.6个月）。
副作用：由于替莫唑胺有骨髓抑制作用，只有白细胞水平不低于1.5×109/L和血小板计数不低于100×109/L才可以服药。对所有新诊断的胶质母细胞瘤患者同步放化疗期间需要采取措施预防肺囊虫性肺炎。
其他治疗方法：BCNU植入剂在肿瘤切除术后放入瘤腔，通过降解后局部药物浓度可达经静脉给药途径的113倍。AVAglio三期临床试验未发现Stupp方案联合bevacizumab治疗能延长患者生存期。CENTRIC三期临床试验Stupp方案结合cilengitide也未能改善GBM患者生存时间。相比局部放疗，全脑放疗不但不能延长患者生存期，反而会副作用增加明显。Stupp方案之前，曾有联合procrbazine,lomustine,vincristin(PCV方案)治疗GBM，但是随机试验显示无明显益处。
其他治疗
间变性星形细胞瘤（WHO III级）的治疗
新诊断的间变性星形细胞瘤，标准的治疗方案是手术切除结合术后放疗，这一方法的患者中位生存期达5.7年。一项回顾性研究结果提示同步放化疗（替莫唑胺）与单纯放疗相比并不能延长患者中位生存期和无进展生存期。另一方面，美国FDA1999年批准替莫唑胺应用于nitrosourea和procarbazine无效的间变性星形细胞瘤。
假性进展
自从替莫唑胺应用于GBM的临床治疗以来，MRI影像上进展性增强区域越来越受到临床重视，这个增强区域有时会与肿瘤进展像混淆，28%-60%的患者在同步放化疗后3月之内会出现这种假性进展表现，这种增强其实是放射性坏死，是放射治疗导致的肿瘤死亡。而化疗导致的肿瘤细胞的进一步死亡导致更多的假性进展现象。
假性进展的诊断：目前尚没有确诊的检验检查方法。有人尝试用磁共振灌注（MRP）鉴别假性进展和真性肿瘤进展，但结果并不可靠。MRI DWI、ADC、MRS以及PET等特异性和敏感性都不高。定期进行临床和MRI检查似乎是更有有效的策略。
假性进展的治疗：这种MRI表现上的假性进展通常不需要治疗就会改善，激素可以用来控制临床症状。
复发性胶质母细胞瘤的治疗策略
胶质瘤通常是原位复发，只有不到10%的患者出现其他部位的复发。
1. 手术切除：再次手术可以使胶质母细胞瘤复发患者的生存时间再延长36周，间变性星形细胞瘤患者再延长88周（高质量生存期分别为10周和83周），术前KPS评分低于70分的患者生存期更短，年龄和复发时间是另外2个预后因素，复发时间越短预后越差。再次手术的致残率高（5%-18%），感染率是初次手术的3倍，手术切口愈合不良可能性较大。
2. 化疗：
a) 替莫唑胺：2013年一项系统评价结论是替莫唑胺不能延长复发患者的无症状进展时间和总体生存时间。
b）贝伐单抗：一种单克隆抗体，通过抑制VEGF的生成，抑制血管增生，控制肿瘤生长。
因此，原则上对于复发的GBM，如果患者KPS评分不低于70分，手术切除仍是首选方案。
冬雷脑科医生集团简介
冬雷脑科医生集团是脑神经外科、神经介入专家组成的医生团队，擅长脑血管病、脑肿瘤的介入栓塞及显微外科治疗，“做让人感动的医疗”是冬雷脑科医生集团的宗旨。
