导读 
一名癌症专家说，自己毕业30年了，从没上过医学人文课，可一个医生如果不懂医学人文，就像“披着白大褂的野蛮人”，就会在工作中撞得头破血流。他感谢李美这样的病人，也感谢“在我手里死去的病人”。

2015年6月17日，北京广播大厦10层一间小小的会议室，可能是号贩子最梦寐以求的地方。

钟南山、郑家强、王辰三位年龄加起来近两百岁的院士，几乎手臂贴着手臂地挤在一起。会场中间的柱子被主任级医师、硕导、博导包围着，最后一排的10多位名医，则像壁虎一样贴在后墙上，有人笑称自己的座位比飞机上的经济舱还“经济”。

60位嘉宾几乎涵盖了医学相关的所有领域，都是业界的翘楚。医生们的门诊号平日“一号难求”，79岁的钟南山的号据说已经挂到明年了。

可这次，这些不同科室的大夫，坐诊的对象只有一个：医患共同决策。

1 钟南山和郑家强都认为，在医改没找到抓手前，一定不能悲观，一定还要做些什么
钟南山是在万米的高空，和他的朋友、英国医科院院士郑家强，一起决定召开这个纯民间的“首届医患共同决策论坛”的。

起初，他们在航班上聊别的，可聊到医患关系时，两个人怎么都歇不下来了。郑家强打开正在看的美国达特茅斯研究所的终身教授格林·埃尔文（Glyn Elwyn）博士写的一篇关于医患关系的文章。他们想把这个博士请到中国谈谈。

医患关系一直是钟南山关注的问题。他的一些言论常常被媒体引用，甚至断章取义。2014年3月，一名醉酒患者抢救无效身亡，医生被患者家属押着游街，钟院士气愤极了。他说：“法律一到医患这里就不灵了，这是很荒谬的。”第二天，这句话成了新闻标题。

他也探讨“排队三小时看病三分钟”现象，还反思东北杀医事件后为什么有50%的网友拍手称快。他一直呼吁“医改最根本的是要解决公立医院真正的公立性”，他也坦承，正是因为医院有创收压力，才有所谓的灰色收入，有的医院把一个手术分解成很多个部分来收钱。话音一落，“医院有灰色收入”又成了第二天的报纸标题。

2015年全国两会广东团开放日，钟南山第一个发言，谈的还是医疗改革，他毫不客气地说：“7年医改还没有找到抓手。”

没找到抓手前，他和郑家强都认为，一定不能悲观，一定还要做些什么。

郑家强是公共卫生专家，他说，所有人都是这个荒诞医疗系统的受害者，患者与医护可以悲观地说，这样的大环境我们怎改得了，结果是大家一起在这个恶性循环里年复一年地煎熬、沉沦。但如果有足够的有识之士不接受现实，多发声音，说不定星星之火也能带来一点有意思的改变。

曾因为来不及插管上呼吸机，直接拿一块纱布盖在病人嘴上，冒着感染的风险，对一位开放性肺结核病人进行口对口人工呼吸的王辰院士，也一直在思考医患关系。

2014年是中日医院建院30周年，当时刚任院长的王辰面对数百名职工，阐述了他对好医生的理解。王辰认为，医生照顾病人有三件法宝：药物、刀械和语言。语言代表对病人的人文关怀，在疗效中永远超过50%，一千年前是这样，一千年后还是这样。一个医生只有等于和大于病人的人文素养时，在医患沟通中才能争取到主动。

当在北京人民广播电台做了8年健康节目的主持人安杨，第一次从郑家强院士口中，听到“医患共同决策”这个词时，敏锐地感受到这6个字的方向和价值。

8年里，她认识了很多大夫，因为常被亲戚朋友请求找大夫加号，她笑称自己快成“号贩子”了。她也接触了各种各样的患者，深感医患关系出现了大问题。

当时家里人为78岁、多年糖尿病的母亲的脚病，开了好几次“火药味不断升级”的会议：踝关节要不要手术？换关节好，还是焊死关节好？她近水楼台找了自己的朋友，北京最好的几位医生意见不一，决策依然很难。

还有一件事让她很触动。她在山西老家的老师去世了，她匆忙赶回山西。老师的家人说，老人最后去世时都不知道自己得了癌，医生和家人瞒得很“成功”。安杨出来后难受极了，她觉得老人应该了解自己的病情，以便在还有自主能力时安排最后的时光。

这个经常因为在地铁上读医学人文类书而坐过站的女人，决定和郑家强他们一起办“首届医患共同决策论坛”。她很清楚，这个话题够“重磅”，3个院士也够“大牌”，多大的场地都不够，要轰动效果也不难，但最后和两位院士商量的结果是，开一个“小而美”的高质量的研讨会，邀请的媒体很少。

多年跟这个行业打交道，她知道解决医患矛盾的根本要靠医改，那是国家层面的事儿，可在这之外，还能做点什么呢？她理解这个会，“不仅仅是追问，更是寻找，寻找一种突破口，从一个点开始，掀开一角，共同探索解决问题的路径，哪怕不过是蚍蜉撼树”。

钟南山说：“平常我们讲医学人文，讲得比较多的是医德和医生对病人的态度，但医学人文精神更深的内涵还应包含技术层面的沟通，这就是医患共同决策。”

直到开会前半个月，安杨才找到赞助。起初有企业愿意赞助，可提出了各种摆logo的要求，安杨觉得，那完全破坏了会议纯公益的味道，直接拒了。

直到一个偶然机会，安杨认识了一个自称“活着的终极目的就是让自己成为更高等级生物”的企业老板刘志恒。刘的医学公司4月才成立，到处是等着花钱的地儿，可在交流半个小时后，他豪情万丈地一口应下来。安杨吐了口气，开玩笑说：“开会那天终于能让大夫们吃上饱饭了！”

开会前，刘志恒背着书包，“路人甲”般傻站着，迎接“一个也不认识”的大夫嘉宾。等着他的座位，不在第一排，而在后面一根柱子旁的角落。

2 “医患共同决策太奢侈太奢侈了”
三名院士毫无疑问是会场最耀眼的大人物，光头的埃尔文博士也真的从美国飞来。他讲得热火朝天，把外衣都脱了。但郑家强院士说，真正的主角应该是患者，会场有60名医生，却只有几名患者和家属代表，比例上就有些不“共同决策”了。

患者家属程功是抱着一幅图片上台的。《克里斯蒂娜的世界》是美国艺术史上最具有标志性意义的绘画之一。画中的女子叫克里斯蒂娜，患有一种导致活动能力逐渐丧失的退行性神经疾病。画家怀斯画出了患者的心声：请关注我，而不是我的病。


他说这张画，闪电般击中了他。他觉得自己的父亲就像趴在山坡上的克里斯蒂娜，不知道前方的房子是希望还是绝望，是终点还是起点。

程功是专程从成都赶来的，他的父亲已经肝胆管癌晚期，老人是农艺人，喜欢种花，但是老人的生命之花正在枯萎。说到此，他哽咽了。坐在第一排、穿蓝白格衬衣的钟南山使劲给他鼓掌。

他说为了给父亲治病，他跟乡镇、县城、省级、北上广的医生打了一圈交道，每天被各种表格淹没，今天要签这样的，明天又要签那样的，他认为其中一些表格是医生为推卸责任准备的。

他直言：“医患共同决策太奢侈太奢侈了，能够让我稍微有一点知情权就满意了。”

他打比方，生和死画个横轴，左边是生，右边是死，有没有可能性，在医学可以采取手段的阶段，决策权更倾向于医生。当老人的癌细胞扩散了，离死亡很近，医学止步，宗教、生死观跳出来的时候，病人拥有决策权，自主选择死亡的方式。

对于医疗界的一些现象，王辰院士也有感慨：“对于病人，有些医生会说要是早转过来两三天就好了。他之所以这样讲出于几种考虑，一是推卸责任，治不好是因为病人来晚了；二是蒙骗家属，不对家属讲真实情况；三是无形中出卖了同道，置之前处置病人的医生同道于不义。如果这样的情况普遍存在，还怎么取信社会？立尊严于社会？”

长发飘飘的39岁的李美，是名直肠癌患者，她说一些医生简直不是“家长式”，而是“独裁式”。因为肿瘤部位距离肛门只有四到五公分，手术牵扯到是否保肛的问题，她希望找到最适合的治疗方案。

在全国最知名的一家综合类三甲医院，在人头攒动的门诊室，她把检查报告递给专家。专家鼻子哼了一下，就开始写治疗方案。李美问治疗方案是怎么样的，专家说，不用问了，你就准备接受治疗吧，说了你也不知道。

李美回忆，自己当时压着窜上来的愤怒说：“您不说我当然不知道了，您说一下我就知道了呀。”这位医生提高了嗓门；“你哪那么多话，你要治就治，不治就算了。”李美摔门走了。出了门，她就在心里拉黑了这个医生。

第二天李美又找了一个名医，她想说下报告单，医生抬头说你不用说，我正在看，气氛一下子降到了冰点，整个就诊的过程，李美几乎没有说话的机会。

后来，她又挂了一位全国知名的肿瘤医院大拿，给出的方案是直接手术但不能保肛，没有任何商量的余地，几分钟的门诊时间全听他介绍癌症治疗的“金标准”。

没有人向她解释这个病，在一个又一个十字路口，“百度”成了她唯一可信赖的“伴侣”。

最终，她选择了一个不那么知名却非常有医学人文情怀的大夫。这个大夫第一次见她，就送给她一本叫《癌症不是病》的书。大夫还打开电脑，用PPT向她讲解接下来要做的治疗。

如今，恢复很好的李美成了志愿者，遇到想不开的癌症患者，她就打车上人家家里，请人吃饭，聊上五六个小时。她发现，癌症患者现身说法的“话聊比化疗还有效”。



3如果一个医生一上午看五六十个号，水都不敢喝，如何做到耐心倾听每一名患者的声音？

全场都被这个微信签名是“干掉熊猫，额就是国宝”、“阳光美丽、全场看起来最不像患者的患者”李美感染了，她收获了比三个院士还热烈的掌声。钟南山也说“自己深受教育”。

坐在后排的北京大学第一医院的陶霞大夫，内心颇不平静。她说，她反思的不是留下来的病人，而是那些离开她的病人。“就像踢进去的足球，都知道那是好球，可那些没进的球呢？”

一名癌症专家说，自己毕业30年了，从没上过医学人文课，可一个医生如果不懂医学人文，就像“披着白大褂的野蛮人”，就会在工作中撞得头破血流。他感谢李美这样的病人，也感谢“在我手里死去的病人”。

这样的感谢，在解放军总医院编写的《名医手记》里也有。第一篇就是耳鼻喉科专家姜泗长院士的文章，他没有讲自己的光辉经历，而是讲了自己年轻时一次失败的教训：在一场普通的手术中，病人突然出现大出血。由于自己过于轻率，在术前没有备血，造成十几岁的患者死去。孩子的父亲很悲伤，但还是握着姜大夫的手感谢他。这让姜泗长惭愧了几十年。



2008年去世的裘法祖院士，在他90多岁时的一次报告中，讲述了他在德国做外科主治医师时，为一个普通妇女做阑尾手术的故事。手术做得很好，但是由于其他原因，这个妇女竟然死在了医院。当时，德国导师看着他，板着脸，说了一句让他牢记了60年的话：“她，是一个有着4个孩子的母亲啊！”

儿童医院的张金哲院士也曾说，60多年前，自己学医时读《柯氏外科学》，扉页上大字印着“先交朋友，后做手术”。可后来新版的《柯氏外科学》扉页上的警句不见了。“患者把命交给一个不肯做朋友的人，岂能放心？”

会场上，北京大学医学部教授王一方展示了一张图片：18世纪著名画家格雅画了一张画，画中的病人就是格雅本人，医生在一旁扶着他，端了一杯水，手里什么药都没有。


在王一方眼里，这杯水就融着医患“共情”，他认为医患共情是共同决策的基石。

王辰院士说：“现在强调医患共同决策，是在以往知情同意的基础上，更进一步强调了患者的决策和作用，这不仅仅是新的名词，而且是一种新的观念，也必然成为一种新的行为模式。”

可也有医生质疑：如果一个医生一上午看五六十个号，水都不敢喝，厕所都去不了，如何做到耐心倾听每一名患者的声音？如果做一个开颅手术才得一百多块钱，但一个支架利润可能几千块钱，医生会“共情”、“共策”吗？只怕是“矫情”了。 现在的医患矛盾，是在替医疗改革行进速度太慢背着黑锅。

一项调查显示，约80%的门诊患者在两分钟内可完成病情陈述，并且问诊医生们均认为“患者提供了重要信息不应被打破”。但现实中，不少患者的陈述往往在数十秒内即被医生打断。

尽管现状如此，一些学生在钟南山身上，还是看到了“共情”：在广州医学院第一附属医院那栋老旧的门诊楼里，钟南山的诊室很简陋，查体的“床”是一排靠墙的矮柜子改成的。他在门诊看一个病人，至少需要半个小时。

他数十年的“习惯动作”是——轻轻地走到病人的床前，和蔼地拉起病人的手，摸着病人的额头，靠近病人细心倾听。检查患者的口腔时，他把自己的头凑到和病人距离不到２０厘米的地方细细观察。

有医生说钟南山让病人、医生都安心，“他就像那种孩子玩具坏了，他一来就能修好的父亲”。

中午自助餐时，钟南山顾不上端起盘子，就被一群粉丝堵在墙边求合影。钟南山把最多时间留给李美，这对医生和病人聊了很久，最后李美笑着说：“哎，如果我年龄大些，就不那么在乎了。”

曾经70岁还向公众裸上半身，露出肌肉，如今每天跑步、床边装单杠的钟南山很不服气，笑称：“你是说我这个年龄就应该无所谓了，是吧？”

郑家强院士和程功也进行了亲密会谈，郑院士建议程功，在父亲走前，找个轻松聊天的机会，问父亲一个问题：您还有什么遗憾的事吗？程功几乎含着泪点头：“遗憾这个词，比遗愿好接受多了。”

4 医生的一个动作，一种语气，一首诗歌都能拉近医患双方的距离
把杂志上的名字埃尔文，变成会场上的座位名牌卡，郑家强院士和安杨的团队颇费了一番周折。最终，这个帅气的光头教授如期出现在会场。

埃尔文的团队开发了一些辅助工具帮助医患决策，比如单种病的相关数据、相关视频等等。在美国，医生会提前把相关的视频、数据等寄到病人家中，让病人在门诊前预先了解相关知识，以节省门诊宝贵的沟通时间。

在现场，他和助手朱里安模拟了一个场景。

金头发的朱里安扮演一名50岁左右的男性，这位病人有稳定性的心绞痛，九点钟来看门诊，这里有两个合理的治疗选择：支架和药物控制。

医生：“听说过支架吗？”

朱里安：“听说过。”

医生：“下周就可以做支架手术。”

朱里安：“有个问题，光吃药可以吗？如果光吃药会有什么风险吗？”

医生：“药物可能有副作用，但是我们可以调整药量。如果支架手术的话，有1%的人可能会因为心肌梗死而死亡。”

朱里安：“是否选择支架以后心肌梗死的风险会降低呢？”

医生：“支架不能保证心梗不复发。”

朱里安：“心绞痛会减少吗？”

医生：“如果使用药物，在服药之后一年中有52%的人是没有心绞痛的。而如果采用支架，这个数据会适当提高到59%，5年之后的数据没有任何区别。”

朱里安：“我需要考虑一下了。”

“小品”演完了。话题又转向别的，新的嘉宾又上场了，可钟南山还没“出”戏。他忍不住追着朱里安问：“你考虑好了吗？” 朱里安挠着头，笑说:“没有，再想想。”

有人估计直到朱里安上飞机，离开中国，“可能还没有考虑好”。

这实在是艰难的选择,但很多医生出于赚钱的考虑，不会告诉你52%、59%这两个数据，直接建议上支架。

我们的医学教育出了什么问题？北京大学医学部医院管理处副处长卫燕举了个例子：一个学生说，第一堂动物实验课给自己留下了很差的体验，因为操作不够熟练，所以老师配发的麻药并没有全部打入，致使兔子麻醉效果不好，操作的时候兔子一直在挣扎，她实在看不下去，请求老师再给兔子补一点麻药，但是老师头也不抬地说：不用了，就这么做吧！

卫燕说：“医学教育中我们要传播的不仅是其中的科学性，更要传播其中的人性。如果其他老师都像这位老师一样，完全没有尊重实验课上的弱小生命的意识的话，怎么能指望学生走进临床以后，能够自觉地把模式切换到尊重治疗对象上去呢？”

这样的课堂让人想起林巧稚的课堂。有一次，林巧稚给学生出了一道考题：到产房观察一个产妇分娩的全过程，把所看到的要点写下来。收到答卷，林巧稚只在一个学生的卷面上批上“Good”。当不解的同学围拢上去，看到这位同学比他们多写了一句“产妇额头上滚落下黄豆粒般的汗珠”时，一切都明白了。林老师是在告诉学生，走上临床的第一步就是要对患者的痛苦感同身受。

会场上，有人回忆在英国时，医生单膝跪在糖尿病足患者面前查房的场景：医生抱起脚认真地看，还用鼻子去闻。据称，英国医生查房是有一套规范的。无论医生的资质和年龄，推门的动作都是一样的轻。见到病人必定是主动伸手。与病人交谈时，医生附身屈膝，最终膝盖顶在床前的地毯上，刚好与病人的目光处于一个水平线上。

有人说，中国有全世界最复杂的医患关系，但医生的一个动作，一种语气，一首诗歌都能拉近双方的距离。在北医医院，有产妇听着齐秦的音乐生下孩子。在北京大学肿瘤医院乳腺科的B超室门口，贴着一首狄更斯的诗歌《不要挤》。

于刚是号称“最能体现中国医疗现状”的北京儿童医院的眼科大夫。去年他和眼科的同事们在164平方米的科室，接待了21万名患者，平均一天看1600个病人。有时，他的问诊时间只有1分钟，他也想与患者“共情”、“交朋友”，可没有时间。他唯一能做的是，看到抱着患儿的妈妈离开时，轻轻拍拍她的肩，说句“别着急”。

快到下午5点了，发言仍然很踊跃，5个麦克风4个没电了，有人发言只能靠“喊”。仅有的一个麦克风被钟南山“霸”着，他有很长很长的一段总结词。

他说这是一个没有抱怨、充满了正能量的会，是温情的会，大家没有过多地谈医学技术，而在谈怎样“共情”，这个会是一个很好的开始。

这个冷静、克制的老人总结时，用了“感谢你！”“大家要爱对方，爱患者！”这样的话。

距离这个会场2000多公里外，开会的前一天，广西医科大学第一附属医院西院，一名男医生被患者泼汽油大面积烧伤。据不完全统计，最近20天里，全国范围内经媒体公开报道的暴力伤医事件至少已有12起。

医生很清楚，开会的此时此刻，也许中国的某个角落，这样的伤医事件正在发生。

5 医患共同决策在中国还有一段很长的路要走
简单的晚宴上，钟南山向企业家刘志恒敬酒，他感谢刘让大家又吃上了晚餐，然后两人就转入跑步的话题。钟南山当年在大学的跑步记录，至今保持着，无人能突破。

李美也很高兴，吃了粽子，喝了两大杯酸梅汤，当同桌的人再斟时，她幽默地称：“再喝，我就3个加号了！”

会议后的第二天一早，钟南山6点赶着去机场，在电梯里他对安杨说，郑家强是个大好人，看见中国医疗的现状，他急啊，不得不做点什么。安杨接过话头说，他所做的事情是“改良土壤”。

几乎是同一个时间，连夜火速成立的“医患共同决策”的微信群，就滴滴地响个不停了。

有人喊起床，发图吆喝：“呼吁之后，是行动！”郑家强院士引用了鲁迅的话：希望是本无所谓有，无所谓无的，这正如地上的路，其实地上本没有路，走的人多了，也便成了路。文尾，是拳头加油的表情图。

有人建议大家读安徒生童话滋养“悲悯之心”。有人在分享古人是如何处理医患关系的。

还有耳鼻喉科的大夫讲了过节期间同事加班的经历：一个年轻妈妈带儿子看急性中耳炎，要求不开抗生素，不开布洛芬。医生问：“那你看吃点啥好呢？”这个妈妈说：“中成药吧，没有副作用。”医生强调了这个病的严重性，目前的状态下，中成药不靠谱。妈妈又问：“那咋办，没得治了？”医生继续劝，实在没辙了，说：“要不，你说个名字吧，我给你开。”妈妈又说：“我哪里知道啊，我又不是医生。”

大家感慨，医患共同决策在中国还有一段很长的路要走。公众需要基本的医学科普，媒体在报道“滥用抗生素”时，不妨把“滥用”改成“不规范使用”。

还有人在讨论主持人白岩松的一篇文章“我为什么信任医生”。

白岩松举父亲的例子，让大家很感动。白岩松说，他爸爸30多岁在天津出差时被诊断出有癌症，医生不好当面告诉他，只是对他说：对不起，你不能走，必须住院。


他掏出车票对医生说，这是我今天回海拉尔的车票，非走不可。医生就说，请你稍等，我去找我们的领导来跟你谈。医生去找领导的时候，他却溜走了。

晚上，他在天津火车站等车的时候，火车站的喇叭响起来，居然有人找他。原来那位医生记住了晚上的车次。他爸就这样被救护车拉回了医院。

一周的微信“蜜月期”快过去了，郑家强院士很高兴，加入微信群的人越来越多，手机还是从早上6点响到半夜。 ■

（为了保护患者、患者家属信息，程功、李美为化名）

【延伸阅读】

王辰：卫生界被动的深层原因，是医学模式转换不良

1 神灵主义的医学模式：唯心主义的医学观
作为医学最初始阶段的认识，神灵主义医学模式是一种唯心主义的医学观。它认为疾病是鬼神附体，是对人的惩罚，因此，治疗疾病的方法，往往是拜神、逐鬼，求神保佑。

那它是不是完全没有效用呢？它至少有主观感受的效用，实际上是一种心理作用，这在科学技术不发达的时代对慰藉患者及其亲友有重要的意义。通过祈求，病人可能感觉好些，但恐怕很难从疾病的机制上解决问题。神灵主义的医学模式基本上是一种主观的、臆想的、暗示性的模式。有句话叫“医巫同源”，实际上从另一个角度描述了神灵主义的医学模式。

2 自然哲学的医学模式：从唯心主义向唯物主义的主观迈进
人们的认识并不止于此。随着社会的发展，人们想去探求、揭示疾病的规律，想去认识是什么样的原因使人患病。大自然有风、有水、有热、有冷等因素，这些因素有可能作用于人体，使人体产生平衡或非平衡状态。其中，不平衡导致了疾病。中医的很多朴素的哲学思想实际上都源于《易经》。

有句话叫“不知易而难为医”。这里的“易”就是自然哲学的思辨方法，是主观对客观的一种揣测与探究。按此思维方法，中医产生了阴阳五行学说、相生相克学说，讲究平衡与和谐，认为疾病源于内伤（七情六欲）和外邪（风、寒、暑、湿、燥、火）。这一模式注重定性的分析，而对量化概念（规定性、实验性）强调得很少。与生物学相比，中医与自然哲学靠得更近。中医的整体观、辨证论在某个角度上是以自然哲学的思维方式来认识疾病规律的。

古代中医在实证的采集上似乎有难以把握的地方，于是以类同哲学的概念与思维方法来认识疾病规律，但每个人对概念的理解是有不同的。于是有这样一种说法，中医是每个人一个师傅，而西医则是一个师傅教出来的。对于一个趋于哲学高度的法则，在面对具体患者和具体疾病的认识上，必然有其不确定性。自然哲学医学模式是由唯心主义向唯物主义的主观迈进。这种迈进代表了人类的思考，有其进步性。


从希波克拉底到文艺复兴，西方医学史上有胆汁说，强调身体自身状态与自然环境的关系，强调饮食、锻炼，并试图找出疾病的原因。但这些对病因的认识往往是与主观上的猜想、揣摩联系起来的，它并没有充分的实证材料的支持，因此它还是属于自然哲学的思辨方式。所以，在古代医学中，中医如此，西方医学也是如此。

自然哲学医学模式比神灵主义医学模式是有所迈进了，但它仍有明显欠缺，比如在基础理论和临床实践上是相互分离的，缺乏互动，而其中联系常常是用思辨和揣摩的办法去解决。于是，它有其不确定性，在疗效的评价上，很难有相对整齐划一的评价，甲医生和乙医生在同一种病上的认识差别很大。

有浓厚自然哲学医学模式背景的中医学在今后的发展中，应当注意解决科学和哲学不分的问题，注意思维与实证的不同。中医在诊治中的相对不确定性，也助长了文人相轻或者各说各的情况，容易互相封闭，使好不容易积累起来的经验又失传掉了。但中医的总体观和辩证观是有其突出的优点的。正因为我们热爱祖国医学，我们更应该看到它的所长和所短，然后去发展它，使它的优势进一步发挥，使它的劣势得到弥补。

3 生物医学模式：唯物主义观点的确立
随着人们对自然认识的深入，以及探索研究手段进一步的强化，人类对疾病的规律有了进一步的认识，而这种认识是基于对客观材料采集的，是基于一种对我们所看到的自然现象的分析和判断的，由此所形成的医学模式叫做生物医学模式。这种模式是唯物主义的医学模式，是唯物主义在医学界确立之后所诞生的医学模式。细胞病理学说是标志生物医学模式诞生的代表性医学理论。它把人的疾病归因于细胞的病变，在病理上可以看到细胞的一系列变化并发现其与临床疾病的对应关系。此后的细菌学、药理学等都是以实验和事实为依据，从器官、细胞和分子水平上来探寻病因、病机与防治方法，因此构成了一套有明确自然科学特点的医学体系，这个模式从生物学角度理解生命，应该说使人类迈进了一大步。它的理论比较完备，逻辑比较严密。

这种医学模式的诞生仅是近几百年的事情。但就是这几百年间诞生了这么多学问，使得医学科学有了迅速的发展，成就巨大。比如说抗感染治疗、对疾病发病机制的分子水平的认识等。我们取得了前所未有的一系列成就，于是，传染病得到了前所未有的控制；于是，可以从基因水平上认识到每个人和每个人易患性的不同——这个人可能是肝易损人群，那个人可能是肝不易损人群——这些都可以从基因上找到依据。这令我们感到骄傲。

这些成绩的取得，也让我们觉得人定胜天，觉得我们在技术上的进展甚至能够克服和解决一切困难。于是，唯科学和唯技术主义抬头，而人也就在这时候开始不知天高、不知地厚了。有句话叫“人类一思考，上帝就发笑”。在人开始得意一笑的时候，上帝则开始微笑了，这种微笑是嘲讽的笑。要知道，现在很需要对科学正反两方面的意义给予反思。如今，各种怪病的产生、自然环境的恶化等，很多是技术被没有大智慧与足够道德水准、经常自以为是的人来掌握的时候显现出的巨大危害。

要知道，现代人已经掉进怪圈里了。我们一方面享受着科技进步带来的生活舒适与便利，一方面我们内心里又充满了危机与惶惑之感。人们现在的幸福感较李白、杜甫的时代是增加了吗？很难讲。现在坐飞机日行万里，可是你还有逢年过节坐着汽车、马车颠簸着回家去看俺爹俺娘时心里的那份感动吗？你还有李白、杜甫时期的田园牧歌式的人生感受和情调吗？还有唐诗宋词里的那番悲怆、幸福、激越吗？似乎少了很多。所以，人的主观上的幸福感并没有因为科学技术和物质文明的进步而有很大提高。反而现代人精神疾患的发病率增高了，焦虑度增高了。

于是人类要反思，要有大智慧。“科学”不是至善的代名词，科学发展到一定程度对于人类的有害性必须被清醒地认识到。科学中的医学对人类的影响尤其需要我们思考，因为它和我们的性命相关，和我们的幸福相关。所以，我们要反思。科学有没有缺陷？医学上头痛医头，脚痛医脚，它是唯物主义的，但有机械唯物主义色彩，而机械唯物主义是有问题的。它主要针对疾病，而对人的关注和关怀是不足的。它忽略了人的心理感受和人与社会的联系，忽略了人与环境之间的关系。

在希波克拉底时代，医学从业人员是被作为圣者来培养的，而我们现在则是把医学从业人员主要作为专业技术人员来培养。我们受的教育是关于细胞壁、细胞核、DNA的，而对于人的社会性、人的精神状态与感受、何为人的良好生存状态的认识是非常肤浅的，甚至于根本未加顾及。在这样一种医学模式下，我们只会看病，不会识人；只会治病，不会照顾人（caring）。我们现在正把可能见笑于后人的所谓科学成就视为很伟大的东西，并企图用它们去解决人的所有问题，这惹得上帝有点要微笑。

4 生物-心理-社会医学模式：强调医学的系统整体观
基于对上述问题的反思，上世纪70年代，美国医生恩格尔提出了生物—心理—社会医学模式。他指出，生物医学模式是不完整的，它只考虑了生物因素，而忽视了其他因素，如病人在精神、心理方面的需求。而且生物医学模式往往主要着眼于个体观，对个体与群体的相互关系及群体整体不能说没有认识，但往往是不够的。生物—心理—社会医学模式的提出应该说并没有否定生物医学模式，而是对以往的模式进行哲学上说的“扬弃”，并非“抛弃”，属事物的螺旋式上升。

在新的医学模式下，我们要注意几个特殊的名词。一个是disease（疾病），它是生物尺度衡量下的疾病病理状态。另外一个词是illness（病患），它实际上是病人说明自身病理状态的一种感觉尺度，比如“很难受”、“痛不欲生”。另外还有一个词是sickness（患病），是病人对疾病的反应，是一种行动的尺度。这3个不同的词，实际上是从多个角度对疾病进行了多元化描述。对疾病的完整状态应该从这3个方面来加以衡量。

生物—心理—社会医学模式强调医学的系统整体观，强调健康是受多种因素影响的，如生物遗传、环境、心理、医疗服务、饮食起居等等。因此，健康这个因变量必然是个“高元多次方程”的结果。所以，我们不要试图用“单元单次方程”的思维方法来简单、机械地理解疾病的发生、发展及诊断和治疗疾病。如果那样，你就不是一个具有立体思维的高明医生，可能只是一个思维局限、视野“管状”、手法单一僵化的医匠。

世界卫生组织早在1948年就提出，健康是身体、心理和社会适应良好的完美状态。我们在座的都是医务界人士，从1948年到现在，60年过去了，我们不能到现在还对这一健康的本质定义置若罔闻。生物—心理—社会医学模式是一种很大的进步。它对我们的影响不仅仅止于从医，更大的影响是在未来传医时，在制订教学计划时，在进行医学教育改革时发挥指导作用。我们应当认识到，继续以生物医学模式来教育新的医生是不对的，我们必须用生物—心理—社会医学模式来设计我们的医学教育体系，来培养我们的医学新人。

从神灵主义的医学模式，到自然哲学医学模式，到生物医学模式，再到现代的生物—心理—社会医学模式，是医学上很大的进步，标志着医学伦理与价值上的先进取向。那么，它是不是已经止于至善了呢？至善永远是追求中的，永远无“止”可言。有专家说，是不是应该有生物—心理—社会—信息医学模式？其实信息应当已经包括在心理和社会因素中了。也有人说是不是应该有生物—心理—社会—环境医学模式？这个想法我倒有同感。因为环境和社会不完全一样。将来可能还会有更新的医学模式，而那样一种医学模式不管是不是被明确提出来，我们每个当代医生在自己心目中都应该有所思考和有所实践。

5 医学模式转换不良，是造成卫生界被动的深层原因
医学模式的转变对医生的人文素养和社会实践提出了更高的要求，它要求医生既是自然科学家，又是人文社会科学家。我们国家在教育体系中把考医学院归入理科，而在美国的教育体制中医学教育是“4+4”模式。前一个“4”是学生所读的不同门类的本科，后一个“4”则是完成4年不同专业的本科教育再选择学医后，医学生在医学院所受的医学教育。这种安排，实际上已经在医学教育体系的设计中体现了新型医学模式。因为学医的人带着各自不同的学科背景，因此，也会将各种社会科学和自然科学的元素，有形无形、有意无意地体现在行医过程中。这种医学教育模式，我个人认为是一种比较好的模式。

现在医患关系紧张，卫生界如此被动，有点叫天天不应，叫地地不灵的味道。于是我们愤懑，我们痛苦，我们牢骚满腹，我们情绪低迷……但是，人总得从自己身上找原因。面对社会，我们呼吁卫生界有多不容易。回过头来，面对我们自身，我们应当学会用鲁迅看中国人的批判眼光来看卫生界存在的问题。我们应当深刻反思，我们这些医界兄弟姐妹身上缺了点什么？古今中外这么高尚的职业，在咱们手里怎么搞得像过街老鼠一样？中国当代社会怎么了？医生和教师这两个传统上最受尊崇的人群怎么斯文扫地了？我认为，医学模式转换不良是造成现在卫生界被动状况的深层原因。有人可能会说，你这样说太虚了吧？你不说医生工资有多高，医生被媒体怎么骂……实际上，就是我们这群人太从生物学角度考虑问题了。我们这些基本纯受自然科学教育和训练出身的人的人文素养是不够深厚的。于是，我们和患者交流有障碍，我们跟社会各界交流有障碍。人文素养的缺失严重妨碍了我们对社会的主流观念、舆论、政策制定施加影响。

我国的医学教育体系至今没有做出根本的设计和转型，基本上还是生物学模式。如果要对人文素养进行考核的话，可以问问我们的医生，读过几本小说，背过几首唐诗宋词，知不知道心理学的知识，有没有懂一点哲学，是否了解一点宗教。如果回答都是“不”的话，他就很难成为一名在临床上运筹自如的医生，他在执业过程中就会有麻烦，因为你面对的是人。虽然可能用的是同一种药，但你跟他讲话的方式不同，甚至眼神不同，对他的病情解释的方式不同，结果就很可能不一样。我们自身存在问题，我们正在为此付出代价。我们必须觉悟，必须改变自己，我们必须成为人文素养比较高的人，必须成为由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转型的实践者。

所谓关注民生，所谓以人为本，其本质就是人本主义精神。经济化社会既为人本主义的抬头创造了经济和物质基础，又与人本主义精神形成矛盾，构成挑战。卫生界、医务界在这样一个社会中处于什么样的地位，扮演一种什么角色，是我们要考虑的问题。经济增长中产生效率和公平的矛盾，中国在卫生资源使用上的公平性，被世界卫生组织排在世界倒数第二、第三。我国城市和农村之间的巨大差别，不同地位社会人群之间医疗资源分配的巨大差别令人担忧。此外，技术高端和经济负担之间构成尖锐矛盾。你要追求治疗效果，使用高端技术，经济负担就会很大。纵然经济高度发展，高端医疗技术的经济负荷仍会成为社会的不堪承受之重。

如何按照科学发展观，本着在最大程度上维护社会整体利益的原则设计国家医疗卫生体系，如何取得成本和效益的最佳结合点是必须深刻思考的问题。现在社会对尊重生命已经从观念上和口号上提得很高，但对医疗资源却没有作客观的分析。那我们怎么办？现在医生看病人要做举证倒置、防止被告的准备。有的患者进医院甚至出现了“被害妄想”，你开药他说你是乱开处方，你做检查他说你是乱做检查想挣钱。这种矛盾状况我们怎么向患者说清？怎么告诉患者医患关系是医患双方为了应对疾病所形成的利益共同体？怎样恢复医患这样一种本为人间至善的关系的本来面目？医学模式的转换对此应当有所帮助。前面讲了医学模式的转换已经到了势在必行的时候了，但我们还是步履蹒跚，举步维艰。无论在医学教育、行医执业还是医院管理方面，实践这种转型我们都做得远远不够。我们现在还是处于在这一重大问题上比较无作为的状态。我们必须从现在做起。

6 当你做医生已经麻木时，应该回头“良心发现”一下
正确的管理思想是医院人文化管理的重要基础和保障。办一家医院，如果你想要塑造这家医院的核心文化和价值观，你就要有你的这家医院的核心管理思想。你要把你的医院的核心管理思想想明白、说明白、做明白。

在医疗服务方面，按照生物—心理—社会医学模式的要求，我们要知道服务有“软”“硬”之分。过去我们往往注重“硬”的服务方面，即技术性服务。这是我们一直在强调的，也愿意拿出来展示的；而“软”的服务我们现在做得还太不够。所谓“软”的服务，是对人的感受产生影响和情感效应的医学关怀。医疗服务必须强调“软硬兼施”。

医生治病，除了药物和刀械以外，从古至今无论如何不能忽略的治病手段是语言和人文关怀。为什么会这样？因为在科技发展的长河中，我们现在所能掌握的科学技术还只是些皮毛的、浅薄的东西，就像地球之于宇宙。患者带着病痛来寻求你的照顾，作为医生，能解决的问题和不能解决的问题，你都要尽量去帮助患者解决。技术能解决的以技术解决，技术不能解决的，医生要去影响他的心理状态，让他在精神上得到慰藉，帮助他面对现实，树立达观的生命观。

语言是很有疗效的。它能减轻患者躯体的病痛，舒解焦虑，能使患者精神平和。现代医学仍然远不够发达，所能解决的问题非常有限，但是心理上的关怀是我们可以也必须做到的。

对一名医生而言，语言的表达很重要。平时，常有人说某某口才好，在我看来，没有“口才”的概念，真正反映的是“脑才”。有了出色的“脑才”，说出来是“口才”，写出来是“文采”。有人说，这个人有才，知道很多，但就是说不出来，也写不出来。那你怎么知道他有才？那至多是知识的堆砌，因为没有思考，没有逻辑，没有表达，那不叫有学问。一个人，或者能讲，或者能写，或者既能讲又能写，否则不能说他有才。一个医生的表达能力会对他的医学生涯产生至深影响。

此外，要会听话才会说话。而我们现在有些同志常常是你还没讲完，他就已经开始发音讲话了。大家有没有这个感受？两个人讲话的时候，他永远抢着说，基本不听你说。等别人讲完话再说，专注地听对方讲，双方眼睛看着眼睛交流，准确地听懂对方的意思，这是现代文明礼貌的基本要求。先听懂话再讲话，才可以避免大量低质量的、充满对对方意思误解、经常以自己的假设作为对方意见的无效交流。

一个医生的谈吐和气度非常重要。对有些医生，病人很难对他产生信任感。而信任感对于医患双方共同对抗疾病是多么重要！以自己良好的素养增加对患者的影响力，提高患者对诊疗的依从性是对医生的职业要求。

医务人员要具备4种品质。第一是善良。人生最大的智慧是心地善良并有一个良好的心态。第二是责任。医务人员要做有责任心并且堪于承担责任的人。第三是能力。要成为有能力并善于通过学习不断提高能力的人。第四是关爱。要关爱患者，关爱同事，关爱社会，终生以实践人道精神、履行人道职责为己任。

为人最重要的是要有良知。良知主要包括知愧、知耻、知恩3个要素。医生一定要有良心，任何管理机制都不能代替良心。任何国家、民族、行业都不能放弃道德教育。卫生界的道德教育尤其重要。当你做医生已经做得麻木的时候，你得回头重新“良心发现”一下，你得知道什么是神圣，这一点非常重要。

从学生学医到做医生，从做医生到传医做先生，学生—医生—先生，终而成就完美的人生。医生与其说是职业，不如说是使命。

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