2015年9月，我受国家留学基金委和德意志学术交流中心的联合资助，来到德国Helmut-G.-Walter Lichtenfels医院，师从著名华裔德籍心血管病专家余江涛教授，光阴荏苒，一年时间很快就将结束，在这里我流了汗甚至流了血，但是也取得了巨大的收获。现将德国一年的学习生活总结如下：

一、        医疗技术

余江涛教授是著名的心血管病专家，在冠状动脉介入治疗，结构性心脏病尤其是瓣膜病介入治疗，以及房颤左心耳封堵术方面有着很高的造诣，来到这里，我主要是学习心脏病介入治疗，尤其是左心耳封堵术。

1、左心耳封堵术，对左心耳封堵术（LeftAtrial Appendage Closure, LAAC）这项新兴技术，来德国后，我经历了一个认知、认可、钟情的阶段过程。目前可靠的循证医学证据使LAAC技术的安全性、有效性得到证实，LAAC已经成为介入心脏病学最有发展前途的世界潮流之一。此处略去一万字，余老师的左心耳封堵术综述即将发表，大家可以好好拜读。

在余江涛教授的指导下，我亲身体验观摩了70例Watchman，17例WatchmanFLX，2例Amulet，2例Lambre，共计91例的LAAC手术，已经有把握胜任手术助手的工作，相信通过更多的实践，很快可以独立开展LAAC手术。在认真揣摩余江涛教授手术基础上，我与上海仁济医院江立升教授合作，初步完成了《Watchman左心耳封堵术技术规范》，并且在汽车厂医院张舒娜老师的帮助下翻译了德文版的左心耳封堵术知情同意书，为归国后开展LAAC打下了坚实基础。

2、冠脉介入技术，德国冠心病及心梗发病率已经呈现下降趋势，介入手术数量远远低于国内，操作技术水平与国内相比也是各有千秋，但是德国冠脉手术的精细程度却是我们需要学习的，很多细节值得玩味。

（1）病人筛选，由于除了急性心梗等急诊病人外，所有病人都是由家庭医生推荐入院，德国家庭医生水平很高，可以独立完成心电图、运动符合心电图、心脏超声甚至经食道超声心动图检查，因此筛选出来的病人质量很高，都是确实有冠状动脉造影适应症的，而且入院前很多都完成了血常规、生化等检查，可以直接手术，术后如果没有大问题，又可以当天出院。给我们的提示是，在需要开展日间手术的背景下，需要有几家社区医院作为合作单位，协助做好病人筛查及术前准备工作。

（2）导管室不光是冠脉室，每个做冠状动脉造影的病人，除了冠脉检查，如果肾功能允许，还会常规做左心室造影及测压，左心导管检查性价比极高，比心彩超更加直观，对于心功能的判断，主动脉瓣手术决策等非常重要。

（3）裸支架的比例：在余教授的中心，裸支架使用量是很大的，凡是近期可能接受其他有创检查或者手术，以及因各种原因需要抗凝治疗的病人，都会应用裸支架治疗，避免了长期双联抗血小板带来的出血风险。

（4）桡动脉穿刺的应用，来德国我一共参与了500台左右的冠脉手术，经股动脉的可能5台左右，只要能穿桡动脉一定是桡动脉，左右桡动脉、左右尺动脉、左右肱动脉都可能作为入路，德国医生穿刺桡动脉比我们还执着。

（5）新型OCT的应用，圣犹达的新型OCT不仅可以完成传统的血管内结构显示，更能够进行三维重建，最吸引人的是能够和造影图像完美结合，为支架植入提供更加准确的长度和大小信息。

3、卒中病人管理

HGW医院的卒中病人主要是由心血管内科负责，他们有一个卒中中心，所有怀疑卒中的病人，入院后会接受网络会诊，该网络由地区多家医院组成，每天都有神经科医师轮流值班，通过影音系统，对病人进行查体指导，并且阅片，然后决定下一步治疗方案，如是否溶栓，是否开颅减压等。如果是缺血性卒中的病人，会常规接受经食道超声以及长程心电图的检查，排出房颤、卵圆孔未闭等心源性卒中，同时颈动脉超声也是必查项目。

4、心脏超声检查

德国心血管专科医生是要求必须会做心脏及血管超声的，开始的时候我不理解，但是很快我就明白这种要求是非常有必要的。无论是在导管室还是在普通病房，超声都是我们最容易得到的显示心脏结构的检查，而且无创。能不能直接操作超声检查病人，可以直接影响对病情的判断。比如一个胖子或者肺气肿的病人，超声结果显示的射血分数就应该打很大的问号，只有自己亲自做的超声，才知道可信度有多高。

这里的经食道超声心动图也非常普遍，做起来比国内容易的多，签署知情同意书之后，禁食水4-6个小时就可以开始做了，用利多卡因喷雾剂表面麻醉口腔及咽部粘膜，监测血氧饱和度只要大于90，给予咪达唑仑5mg静注，就可以下超声探头了，结束后，观察2个小时，嘱咐患者12小时内不要开车或者做危险活动。另外由于食道超声探头昂贵易损坏，每个病人都要用长的橡胶套保护探头。

在余江涛教授的指导下，我已经初步掌握了经胸及经食道超声的操作测量方法，也感受到学会超声以后，对心脏解剖和病理的理解都有很大提高，对很多疾病尤其是结构性心脏病的理解也更加深入了。

另外，左心耳封堵术、主动脉瓣经皮置换、二尖瓣钳夹术、先天性心脏病封堵及卵圆孔封堵等手术都高度依赖心脏超声，可以说没有心脏超声，上述手术无法完成，因此，心血管内科配备自己的超声仪（实时三维功能）是非常有必要的。

二、科研工作

德国医院的医生工作是围绕病人的，几乎所有的时间都花在病人身上，而辅助性工作，如病历起草、化验单回收等都是由医疗秘书完成。而且病历书写简单扼要，没有硬性规定多长时间必须写病程记录，但关键部分，如手术记录非常详实。

科研对于医生来说是没有额外要求的，晋升高级职称只与医疗水平有关，跟是否发表论文，有多少研究经费毫无关系，而且即使做科研，大多数医生也不会去做基础科研，大家会选择临床研究，跟自己的职业密切相关，都是兴趣使然，我在这里1年的时间，因为临床工作量比国内小的多，有时间做一些统计性工作，并撰写了不少论文，还申请了专利。这些成果除了1篇文章是我在国内实验室工作的收尾，其他都是在德国临床与科研相结合的产物。

今后，作为临床医生，我将尽量多做临床研究，只要方向正确，积累好比别人多的数据，同样可以发一流的文章，而且乐趣无穷，跟无趣的基础实验比起来要好的多，临床医生要做自己擅长的工作。

三、医院管理

在德国，医生的工作是紧密围绕病人的，每天查房、与病人谈话，亲自完成超声等检查，手术，无一不是“临床”，而起草病历，取报告等事务性工作，有专门的医疗秘书完成，为医生节约了大量的时间。而这里的心脏病房，除了抗生素、血管活性药物外，极少应用静脉给药，大多数是口服，护士每天的主要工作不是静脉注射，而是真正的护理，陪做检查，观察病情等。去年12月份我曾经因为骨折接受急诊手术入院，这里住院是不需要陪护的，护士会负责病人的日常起居、饮食等，在我不方便活动时，护士甚至帮我洗脸、擦身，非常的到位。无论医护还是行政人员，大家都具有很好的专业精神，非常敬业，因为所有人都是拿合同的，如果不愿意干，或者医院想解聘，只要提前一个月提出解除合同就可以协商，如果协商不成，双方都会继续严格按照合同办事，合同一旦结束，大家没有任何牵连。

我们目前的医疗机构去编制改革，是不是也要按照这个方向发展呢？

四、其他

关于德国急救体系以及医保的问题，我曾经有原创文章与大家分享，大家可以在薛大夫热线里查询历史文章。

一年的德国学习生活已经结束，回到祖国，希望能够将所学用来造福中国的患者，能够实现我个人价值，也不辜负余江涛教授的一番教诲。行万里路，读万卷书，最终还是要落实到实践中去。