前两天，我们聊了一个话题：《医学笔记︱什么？医生不急着给直肠癌病人做手术，而是先做新辅助放化疗？请给个完美的解释！》（点击链接），其实就是谈的直肠癌术前新辅助放化疗的适应症的问题。有粉丝私信我说：这个题目也起得太别致了吧？我心里暗喜，呵呵，算是吧。希望大家每天利用几分钟的碎片时间分享、交流、学习一些医学知识，挺有意义。

术前新辅助放化疗方案的选择　

一、术前新辅助放疗

直肠癌最常用的术前放疗模式是术前短程放疗和常规放化疗。

1、术前短程放疗：术前短程放疗(5×5 Gy)的理论基础是短期放疗避免了肿瘤细胞的快速增殖，放疗后存活的克隆源性细胞于放疗第1周后进行再分布。其优点是可以迅速完成围手术期治疗。大分割放疗比单纯手术提高了局部控制。但由于手术在放疗结束后1周进行，肿瘤尚未退缩或降期，因此并不能增加手术的切除率和保肛手术率?

2、术前常规放疗：多主张采用常规分割放疗，总剂量控制在40~60 Gy，分次剂量为1.8~2.0 Gy，连续放疗5周。研究结果显示，放疗4~6周，肿瘤组织的坏死和纤维化比较明显并有一定的缩小，有利于手术操作和保肛成功?

Bujko等报道了短程放疗与常规分割放化疗的比较，两种方法在局部控制率、无瘤生存率和总体生存率上的差异无统计学意义，但常规放化疗组较短程放疗，肿瘤退缩增加，肿瘤平均长径缩短了1.9 cm，病理完全缓解率提高(16.1%比0.7%)，CRM阳性率降低(4.4%比12.9%)。因此，对于T4期肿瘤以及需要保留肛门括约肌的低位直肠癌，长疗程的新辅助放化疗的效果优于短疗程放疗。

在照射技术上，为了保护直肠周围的正常组织，提高肿瘤部位的照射剂量，应该尽量采用3野或4野照射，治疗范围包括瘤床和区域淋巴结的真骨盆，同时使用三维适形放射治疗或调强放射治疗，会有更好的效果，能够更大限度地减少周围正常组织损伤。

直肠癌术前化疗药物有放疗协同增敏作用，因此，术前同步放化疗是否可能进一步降低肿瘤的局部复发，控制远处转移，从而提高远期生存率是术前新辅助放化疗关注的主要问题。

目前同步化疗共识是以5-FU为基础的化疗方案。卡培他滨作为口服用药，最大的优势在于应用方便，患者顺应性好，效果与持续灌注5-FU相当。需注意放疗结束后化疗不能停止，应继续服用至手术，这样可使化疗与放疗联合应用的疗效发挥至最大，以尽量防止病情进展和远处转移的发生。另外，卡培他滨联合奥沙利铂方案和卡培他滨联合伊立替康等方案经临床试验证实了其良好疗效?

新辅助放化疗后手术时机的选择　

新辅助放化疗与手术的间隔时间尚无定论。间隔的目的一方面是等待放射组织反应的消；另一方面是充分发挥放射治疗对肿瘤的杀伤作用，从而使肿瘤缩小、降期。

1、过早进行手术会增加手术困难和手术并发症，同时，也难以提高保肛手术成功率。

2、过晚可能造成放射区域的纤维化，增加手术难度和术后并发症，另外部分对放化疗不敏感者有肿瘤扩散的风险。

■短程强化放疗，术前放疗与手术时间间隔不能少于10d；

■常规分割放疗的间隔时间短，一般为4周，最长12周。

多项研究比较了间隔时间长短对疗效的影响。有研究显示：延长间隔时间可以提高肿瘤降期、病理缓解率、根治性切除率和保肛手术成功率，但结论尚不一致。

而间隔时间不足4周会增加吻合口瘘的发生。如果外科医师术前不能肯定能否实施保留肛门括约肌手术，期望通过术前放疗使肿瘤缩小来增加保留肛门括约肌手术的可能性，建议延长手术间隔时间，目前临床选择间隔时间一般是6~8周。