慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种慢性肾脏病缓慢进展的最终结局，表现为肾功能逐渐减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱失衡，以及肾脏内分泌功能异常，由此引起各系统的损害[1]。目前多数医家认为CRF的主要病机是脾肾亏虚、湿瘀浊毒潴留，有资料显示瘀血证在CRF中居标证之首，达68. 3%，显著高于其它邪实兼证[2]。本文在探讨CRF瘀血病理的形成与临床表现的基础上谈谈慢性肾衰从瘀论治的体会。 1 慢性肾衰竭瘀血病理的形成 1.1脏腑虚损致瘀 脏腑虚损是CRF的发病基础，主要病位在脾肾，渉及肺、肝与三焦，表现为脾肾气虚、肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等。气为血帅，气虚不足以推血，血脉瘀阻；或阳气不足，温煦鼓动无力，寒凝血流滞缓；或阴津亏耗，虚热内生，煎熬津液，皆能致瘀。另一方面，诸脏腑虚损，气机升降失司，肺失通调，脾失转输，肾失开阖，肝失疏泄，三焦水道不利，水液停聚，阻滞气机，血脉失和，亦能致瘀。 1.2 湿热浊毒致瘀  　　湿热浊毒是CRF的重要病机环节。其中湿热既可外受，也可在脏腑虚损的基础上产生，贯穿于疾病的始终，湿热阻抑气机，血行郁滞；或灼津生痰，使血液粘稠；或湿热耗损正气，导致瘀血内生。此外，湿热久蕴，酿生浊毒，浊毒之邪壅滞于内，气血运行不畅，亦导致瘀血形成。湿热浊毒，或从寒化，或从热化，从寒化则凝滞血脉致瘀，从热化则伤津耗液，或迫血妄行，血溢脉外，从而加重瘀血。 1.3 久病入络致瘀    早在《内经》中就有关于“久病入络”的相关论述，如《素问·缪刺论》曰:“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病”，说明入侵人体的病邪可通过络脉而及全身，继生百病。至清代叶天士有谓“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，明确提出了“久病入络”的观点。肾病日久，邪实正虚，邪愈实而正愈虚，瘀血病理日渐加重，表现为肾络瘀阻，脏腑失和，各种病理产物堆积在肾脏，湿热痰瘀浊毒蕴结，日渐发展为肾内微癥积，步入劳损之途。 2 慢性肾衰瘀血病理的临床表现 2.1证候表现   临床上CRF瘀血为患，常常病证错杂，内而脏腑，外而皮内膜外，随气机运动，弥漫三焦。在上焦，瘀阻心肺之络，见咳喘、咯血、胸痹、心痛、心悸等；在中焦，瘀阻脾胃之络，见胃痛、或吐血、便血等；在下焦，瘀阻肾与膀胱，见少腹急结、小便不利、水肿、或神昏狂躁等。病程的不同阶段，病证表现亦有轻重之别，早期可以无明显证候表现，共性的表现有面色黧黑、肌肤甲错、肢体麻木、骨节疼痛、舌质暗紫，或有瘀点、瘀斑，脉象细涩、沉弦或结代等。 2.2 病理表现     CRF的中医病理基础是肾内微癥积，即肾络瘀阻。从现代医学角度去认识，即肾脏纤维化。病理上可表现为肾小球毛细血管襻僵硬、皱缩、血管壁玻璃样变、纤维蛋白原样物沉积、微血栓形成、系膜细胞与基质增生、肾小球硬化、肾间质纤维化等。而各种细胞因子与炎性因子被激活，使血小板数量增加、聚集与释放功能增强、纤维蛋白降解物增多、微循环障碍，导致上述病理变化的发生[3]。在临床上血液高凝状态也是瘀血病理的表现。 3 慢性肾衰从瘀论治   瘀血既是CRF的主要病理产物，又是病情进展的重要因素。瘀血留滞，耗损人体正气，并与湿热浊毒互结，使病情缠绵难愈。因此，治疗CRF应重视活血化瘀，临床上根据正虚邪实的不同，分别采取化湿泄浊活血、解毒清利活血、益气活血、温阳活血、养阴活血等法。 3.1 化湿泄浊活血法  湿浊瘀血互为因果，共同影响CRF邪正消长和病程进展，并贯穿于整个病程。湿浊困阻，脾胃升降失司，瘀滞肾络，肾失开阖气化，症见神倦乏力、恶心呕吐、脘痞纳呆、口中尿臭、肢体水肿、胸闷气短、舌苔厚腻、脉细无力，治当化湿泄浊，活血利水，选方平胃散、五苓散合大黄蛰虫丸加减，常用药有苍术、白术、厚朴、法半夏、陈皮、苏梗、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、制大黄、泽漆、桃仁、苦杏仁、黄芩、白芍等。湿蕴化热，症见烦躁、尿黄、大便干结、舌苔黄腻，选方黄连温胆汤合桃核承气汤加减，药用黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红、茯苓、制大黄、桃仁、赤芍、桂枝等。湿从寒化，舌苔白腻、畏寒肢冷、大便不实者，选方温脾汤化裁，药用淡干姜、人参、制大黄、甘草、红花、丹参、鬼箭羽等。应重视运脾，脾气得运，则湿浊易除，其中芳香化湿药最为常用，并应配合调气之品，使气机宣通，则湿浊瘀血得化。大黄具有通腑泄浊，清热解毒，导滞破瘀的功效，现代药理研究认为大黄具有抑制肾小球系膜细胞和肾血管上皮细胞增生，抑制残余肾单位的过度肥大，改善肾脏血液循环和高凝状态，增强肾血流量的作用，同时大黄能抑制尿素合成减轻氮质血症，并能促进氮质代谢产物从肾脏和肠道排出，缓解尿毒症症状[4]。 3.2 解毒清利活血法    虚体感受热毒之邪，是CRF病情加重的重要因素之一。湿热与瘀血相互搏结，难解难分，酿生浊毒，一旦外邪侵入，引动内邪，湿热毒瘀互结，则病愈深重。热毒阻络，可遍及全身，热毒蕴结咽喉，症见咽喉红肿疼痛、甚者酿脓、伴发热，选方银翘散加减，药用银花、连翘、黄芩、薄荷、竹叶、牛蒡子、荆芥、桔梗、积雪草等；热毒郁肺，肺气不利，症见咳嗽、咯黄痰、胸闷气急、潮热汗出、小便不利、大便秘结，选方清肺化痰汤加减，药用桑白皮、黄芩、知母、贝母、麦冬、桔梗、茯苓、橘红、六月雪、玉米须、甘草等；胆腑热毒，症见胁痛、口苦、恶心呕吐、大便秘结、尿黄，选方茵陈蒿汤加减，药用茵陈、栀子、黄芩、半夏、郁金、泽兰、制大黄、桃仁、车前草等；肠腑热毒，症见腹痛腹泻、里急后重、壮热口渴、头痛烦躁、恶心呕吐，选方葛根芩连汤加减，药用煨葛根、黄芩、黄连、地榆、地锦草、丹皮、煨木香等；热毒郁于下焦，膀胱气化不利，症见尿黄、尿赤、尿少、尿道灼痛、小腹胀痛，选方八正散合桃核承气汤，药用蒲公英、荔枝草、车前草，瞿麦、萹蓄、山栀、大黄、桃仁、赤芍等。　 3.3 益气活血法    李东垣认为脾胃虚弱，元气不足是血瘀形成的一个重要因素。《仁斋直指方》提出：“气为血之帅、血为气之母”，血的运行依赖气之统摄与推动。CRF病延日久，脾肾气虚，瘀血内阻，常伴见面色少华、萎黄，疲乏无力，少气懒言，头昏等症状，当予益气活血，选方归脾汤合补阳还五汤加减，药用黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、桃仁、红花、丹参等，冀脾气健运，气血得充，气行则血行，瘀血得消。若肾气亏虚，兼腰膝冷痛、四肢欠温、夜尿清长、面浮肢肿，参以金匮肾气丸方意，并加入菟丝子、杜仲、仙灵脾等品。其中黄芪益气固表，利水消肿，“大补肾脏之元气”，具有调节免疫、改善细胞代谢、影响血液流变学、抗氧化、抗纤维化及维持细胞凋亡和增殖平衡的作用，能够减少蛋白尿、减轻肾纤维化、保护肾功能，为肾病临床所常用[5]。 3.4 温阳活血法  CRF气虚及阳，阳虚气化不利，寒凝血瘀，症见浮肿、面色晄白而晦滞、神疲、畏寒肢冷、腰膝酸软、腹胀纳呆、呕恶、尿少或夜尿清长、舌质淡，舌体胖有齿痕、脉沉迟无力，治当温阳活血，选方肾气丸合血府逐瘀汤加减，药用党参、生地黄、丹皮、当归、吴茱萸、桃仁、红花、枳壳、赤芍、桔梗、牛膝、川芎等。阳虚肿甚者改投真武汤，药用淡附片、白术、茯苓、芍药、生姜等。CRF阳虚证，从现代医学角度认识其本质，它是机体对肾功能减退的一种保护性代偿，是肾功能减退时甲状腺激素分泌与代谢所发生的一种适应性变化，治疗应重点调整肾之阴阳维持在低水平的平衡状态，过于温肾壮阳有时适得其反，甚者促使肾功能进一步恶化。因此，临床常用仙灵脾、菟丝子、杜仲、肉苁蓉等品，并注意阴中求阳，对阳虚气不化水，水邪泛溢者，则予通阳化气，温阳利水，药用淡附片、桂枝、干姜等。 3.5 养阴活血法  CRF阴虚形体不充，脏腑失濡，瘀血内阻。肝肾阴虚，症见形体消瘦、头晕耳鸣、目涩、虚烦、手足心热、舌暗红苔少、舌上有瘀点、瘀斑、脉象弦细，选方六味地黄丸合四物汤加减，药用生地黄、熟地黄、白芍、制首乌、墨旱莲、女贞子、枸杞子、牛膝、丹参等；肝阳上亢，症见头目胀痛、面目红赤、急躁易怒、失眠多梦、口苦咽干、舌红苔薄黄、脉象弦数，选方天麻钩藤饮合通窍活血汤加减，药用天麻、钩藤、石决明、益母草、桑寄生、夜交藤、赤芍、川芎、桃仁、红花等；肺阴不足，症见干咳、痰少、咽干、口燥、手足心热、盗汗、便秘、舌红苔少、脉细数，选方沙参麦冬汤化裁，药用沙参、麦冬、玉竹、百合、桑叶、天花粉、甘草、当归、桃仁、杏仁等；胃阴不足，症见胃脘隐痛、嘈杂、干呕、口燥咽干、大便干结、舌质光红、脉细弱，选方益胃汤合丹参饮，药用沙参、麦冬、生地黄、石斛、丹参、枸杞子、赤芍、陈皮、佛手等。