随着慢性心衰人群的不断增加，因失代偿性心衰住院的患者人数也同时增加。超过15万人数的美国急性失代偿性心衰注册研究（ADHERE)的结果表明，约50 ％患者表现为左室功能正常，同时合并糖尿病和房颤者分别占44％和31％；胸片显示有肺淤血者占74％，外周水肿者占65％，大约30％的患者肾功能不全。AHF的预后极为不良，在美国的住院死亡率为4.7％,6－12月内升至20－40％,；而30天内再住率院为20％。
大规模临床试验主要集中于慢性稳定性的左室功能不全的心衰患者，缺乏针对AHF治疗策略方面的研究。如何处理这类患者尚无明确的循证医学证据,治疗多根据经验总结或专家的意见。本文根据有限的临床试验资料和2005年发表的欧洲心脏学会（ESC）“诊断和治疗急性心力衰竭指南”，对AHF的药物治疗现状和进展作一简要评述。
一、治疗AHF的短期目标和主要目的
短期目标是改善AHF患者的症状和稳定血液动力学的状态，主要是增加心脏排血量和每博量,降低肺毛细血管嵌顿压和右房压。要量化临床症状和体征的减轻来评估AHF患者的短期受益是困难的。有意义的指标包括采用一些标准问卷来评价呼吸困难，观测尿量和体重的变化，测定氧饱和度和实验室指标（电解质、肝肾功能）。血浆脑钠素水平的变化能够反映血液动力学是否改善，其水平的降低是有益的。
然而血液动力学的短期受益也许与长期预后的改善并不一致。因此，不能局限于对于症状和体征的改善。AHF治疗受益的指标包括减少静脉给予血管活性药物持续的时间、减少住在ICU和医院的时间，以及再住院率的降低和再住院时间的延长。住院和死亡率的减少是治疗AHF的主要目的。
二、利尿剂治疗AHF
应根据患者的排尿反应以及充血症状改善的程度调整利尿剂的剂量。部分临床医生往往不能正确地使用利尿剂。为此应该强调，给予负荷剂量之后持续静脉维持利尿剂的效果要优于单纯静脉推注利尿剂。ESC还推荐噻嗪类利尿剂与襻利尿剂合用，或襻利尿剂与硝酸盐、多巴酚丁胺或多巴胺联合，这些联合治疗要比单纯增加襻利尿剂的剂量更为有效。
利尿剂抵抗是一个值得重视的问题，因与不良的临床预后有关。可采用一些克服利尿剂抵抗的方法。利尿剂的继发效应和药物的相互作用也不容忽视。这些不良影响包括：神经内分泌激素的激活（特别是RASS系统和交感神经），可以导致严重心律失常的低血钾、低血镁，肾毒性或使肾功能进一步恶化。
三、血管扩张剂治疗AHF
如果AHF患者存在低灌注和少尿的心衰体征但血压适当，或者为了降低前负荷，血管扩张剂是大多数患者的一线治疗指征。ESC推荐以硝酸盐、硝普钠和脑钠素为代表的血管扩张剂治疗AHF，但这三类药物的使用均应在严密的血压监测下进行。
临床试验结果表明，硝酸盐滴定至血液动力学耐受的最大剂量和低剂量的速尿联合治疗，优于单用高剂量的速尿。硝普钠适用于严重心衰和以前负荷增加为主的心衰，例如高血压性心衰和二尖瓣反流。目前缺乏硝普钠治疗AHF的临床试验，而心肌梗死后给予该药的结果至今仍然是模棱两可。硝酸盐用于ASC引起的AHF要优于硝普钠，因为后者可引起“冠脉盗血综合征”。
脑钠素（Nesiritide）是一种用于治疗AHF的新型血管扩张剂，为重组人脑钠肽。脑钠素具有中度利尿排钠作用，并且通过均衡地扩张全身动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。另外，脑钠素作用于肾脏系膜旁颗粒细胞和肾上腺，抑制肾素和醛固酮的合成释放，并对去甲肾上腺素和内皮素具有抑制作用。与静脉硝酸盐比较，脑钠素能够更有效地改善血液动力学而不良反应较少。然而该药的临床使用经验仍有限，尚不清楚能否有效地改善临床预后。
四、非洋地黄类正性肌力药物
无论患者是否存在肺水肿或者体循环淤血，正性肌力药物是AHF存在外周低灌注时（表现为低血压和肾功能减退）的应用指征，可短期使用。非洋地黄类正性肌力药物通常指磷酸二酯酶抑制剂、肾上腺素能激动剂和钙增敏剂三类药物。由于这些药物用于AHF时可能导致心律失常、加重心肌缺血以及过度消耗能量代谢而使心肌功能恶化，故使用时应该权衡利弊。
磷酸二酯酶III型抑制剂米力农小剂量使用时主要表现为正性肌力作用，而扩张血管作用随剂量的增加而逐渐增强。β阻断剂治疗后出现失代偿性心衰需要强心时可选择米力农，因其作用不被β阻断剂所拮抗。OPTIME-CHF等临床试验已经证实磷酸二酯酶抑制剂可以增加心衰患者的死亡率，其机制可能与这类药物会损害已扩张的左室的能量平衡、增快心率、不利于心肌冬眠以及可导致心律失常的作用有关。
多巴胺是一种内源性的儿茶酚胺类物资。它所具有的多种药理作用与其静滴速率密切相关。当该药的静滴速率<3ug/kg/min时,主要兴奋多巴胺受体而增加肾血流量；静滴速率为3－５ug/kg/min时,主要兴奋β受体而起强心作用；静滴速率>５ug/kg/min时,除兴奋β受体外还兴奋α受体而收缩血管。然而许多医生在应用这类药物时往往单凭临床经验或者只是简单的估算，这样将使治疗效果大打折扣。365医学网 转载请注明
多巴酚丁胺是主要通过兴奋β1、β2受体（按3：1比例）的正性肌力药物。多巴酚丁胺静滴速率的调整主要根据症状、利尿的反应或者血液动力学监测逐步进行。在接受美托洛尔治疗的患者，多巴酚丁胺的剂量需要调整到15-20 ug／kg／min才能恢复其正性肌力作用。持续静滴多巴酚丁胺(>24-48 h)会产生部分失去血液动力效应的耐受性。一旦反复出现低血压、充血和肾功能不全，要停用多巴酚丁胺会很困难，但有时可通过逐日减少2 ug／kg／min而予克服。
静脉用钙增敏剂Levosimendan(左西孟坦) 主要具有两种作用机制：加强收缩蛋白对钙离子的敏感性而起正性肌力作用，促进平滑肌钾通道开放而扩张外周血管。该药能够降低肺毛细血管嵌顿压和外周血管阻力，其血液动力学效应呈剂量依赖性。与多巴酚丁胺对照的研究未发现左西孟坦致心律失常作用。该药治疗AHF的指征是继发于心脏收缩功能不全而无严重低血压的低心排量的有症状的患者。REVIFE-2研究是首个评价左西孟坦的随机对照双盲研究，600名LVEF均小于35％的AHF患者入选。结果表明治疗组90天后的全因死亡率明显低于安慰剂对照组（15.1％ vs 11.6％）。心衰恶化并需要紧急处理的患者明显减少（15％ vs 26％）。该药的副作用为低血压和室颤发生率增高，故还需要进一步的研究来收集有关安全性的数据。
结束语：
治疗AHF的主要目的是减少住院和死亡率，然而尚缺乏处理这类患者明确的循证医学证据。用于治疗AHF药物存在的某些缺点使治疗遇到了困难。目前需要临床医生正确认识已有药物的使用指征和提高用药水平。新型血管扩张剂脑钠素和钙增敏剂左西孟坦是突破AHF治疗 瓶颈阶段的有前景的两类药物，初步的临床研究结果已表明它们能够明显提高AHF患者的临床改善机会，安全性至少不劣于现有的血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物，它们对中远期死亡率的影响还需要研究。
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