一、肺栓塞高发病率、高死亡率、高致残率成为全球普遍关注的焦点

肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombembolism, PTE）简称肺栓塞，作为静脉血栓栓塞症(venous thrombembolism, VTE)的一部分，其发病率位居第三位，仅次于急性冠脉综合症及脑卒中，病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗塞，近年的文献报道中大约10％的急性PTE患者死于初次诊断的3月内。PTE可以发生在很多基础疾病之上，分布于全院内科、外科、妇产科等多个二级学科，常被误诊为冠心病、急性冠脉综合症、肺炎、胸膜炎、心功能不全等疾病,现阶段因对PTE的认识水平参差不齐，仍存在误诊或漏诊。美国每年新发VTE病例65万-70万患者，其中约有1/3为PTE患者，每年死于VTE患者多达25万-30万；欧洲PTE发病率较美国还高。来自欧洲及北美32个国家的ENDORSE研究，共有358家医院参加并纳入68183例患者，研究发现住院患者死亡的人群中10％死于PTE；17％的重症患者发生症状性DVT；75％的内科重症患者存在2个以上的VTE危险因素。来自中国的研究资料显示：16,972,182例住院患者中确诊PTE18,206例，年发病率为0.1％，其中男性多于女性，中年以上为主，南方地区发病率低于北方地区，病死率约8.7％。而相对于高发病率而言，在PTE的预防方面非常不乐观：来自中国的11个省市19家医院的RAMP研究，共入组1247例ICU/CCU患者研究发现57.3％具有两个以上的VTE危险因素；采取指南中推荐的VTE预防措施的比例平均为CCU 22.7％,ICU 16.9％，其中重庆达到80％，南京50％、成都45％、广州30％、沈阳18％、北京15％。对于特定人群组的研究发现，综合ICU中DVT发生率27％；骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT发生率60％；脑血管病46％、COPD、重症肺炎、呼衰25％。来自中国40个中心共纳入了607例老年急诊住院患者的另一项AMEP研究，发现VTE总的发生率为9.7％（其中DVT发生率7.3％、PTE发生率2.1％、PTE与DVT同时存在的发生率为0.5％），其中59.3％发生在第一周；75％发生在第二周；6.6％患者死亡，其中36.6％患者死于住院3周之内。PTE发展为慢性栓塞性肺动脉高压（chronic thromboemobolism hypertention，CTEPH）的发生率报道不一，会因是否给予有效地干预、是否纳入了无症状的CTEPH而存在很大的差异。2004年chest的一份研究显示急性肺栓塞患者，2年CTEPH发生率为3.8％；2006年Chest的一项调查结果显示：CTEPH发生率为9.1％。抗凝3-6月总的死亡率0.2-0.4％/年。肺动脉收缩压（SPAP）可以作为判断PTE患者预后非常重要因素，研究显示SPAP大于50mmHg并在最初几周治疗后无缓解者，为预后不良的高危因素（尤其是复发PTE患者）。

二、急性PTE患者的危险分层

原有的对PTE的分类如“大块PTE、次大块PTE、非大块PTE”目的是强调脱落血栓堵塞的面积，但是单纯通过脱落血栓直径来反应栓子对机体的危害程度显然存在一定的缺陷，对于心肺储备功能差的患者即便是很小的血栓也可能会出现很明显的症状。为了更全面从病理生理角度对急性PTE的危险程度进行评估，强调脱落的血栓对机体的影响程度，2008年欧洲心血管病协会(European Society of Cardiology , ESC）提出PTE新的分类方法并一直沿用至今：依据是否伴有血液动力学障碍分为高危、非高危组；非高危组中又以是否合并右室功能不全或存在心肌受损证据分为中危和低危组。高危组PTE定义为存在血液动力学障碍或伴有低血压状态（如SBP<90 mm Hg或降低40 mm Hg持续15min或需要血管活性药物维持），2011年AHA再次补充了无脉或持续心动过缓（HR<40次/分伴有休克症状或体征）；中危组PTE（2008年ESC称之为intermediate-risk group，2011年AHA称之为 submassive group）定义为血液动力学稳定（也称为 normotensive group），但存在右室功能不全（Right Ventricular Dysfunction, RVD）和/或BNP、TNI升高等证据者；低危组PTE患者定义为不伴有血液动力学障碍或右室负荷过重及心肌损伤等表现者。三组患者中，中危组PTE患者是血压正常、住院患者比例最高，貌似“很稳定”的一组患者事实上在急性期仍可能会恶化甚至死亡，所以目前仍倾向于住院治疗。

三、溶栓治疗在急性肺栓塞患者治疗上的研究现状

1、高危组肺栓塞患者  溶栓治疗明确的指征是伴有血液动力学不稳定的高危组PTE患者，抗凝治疗则用于血液动力学稳定的非高危PTE患者。基于高危组PTE患者病死率高达15-60％，且起病1小时内死亡可以达65％，2小时内死亡可以达80％，所以高危PTE患者在不存在禁忌症的情况下应积极给予溶栓治疗，以尽快解除右心室梗阻、恢复肺灌注、改善心肺功能。

2、中危组肺栓塞患者  中危组PTE患者在接受溶栓还是抗凝治疗已经争论了四十余年。对于中危组PTE患者抗凝治疗被推荐一线用药，是基于溶栓治疗出血风险较抗凝治疗高（有报道会增加2.6倍），出血发生率13-36％，同时会面临着致命性出血如颅内出血的风险（有报道致命出血发生率1.8-4％）。但是由于溶栓带来的近期及远期效果显而易见，所以指南中建议对于中危组肺栓塞患者可以考虑选择性溶栓。2011年的一项前瞻性研究再次为中危组PTE是否接受溶栓治疗提供了重要线索：该项研究涉及162例中危组PTE患者，入院时均常规给予抗凝治疗，其中18例患者观察期间出现血液动力学不稳定，被迫给予溶栓治疗后继续抗凝治疗，结果发现18例经过溶栓治疗的PTE患者在半年内超声心动图显示肺动脉压明显下降，而另外144例接受抗凝治疗的患者中39例患者出现了肺动脉压力的升高。似乎可以得出初步结论：随着观察时间的延长，接受溶栓治疗患者远期的效果远远优于短期症状的改善。虽然该项研究得出了阳性结果，但存在一定的局限：单中心、大多数经过肺动脉CT确诊、缺少基础的右室收缩压（RVSP）、左室舒张压及右心导管等基线数据。尽管大多数中危肺栓塞患者经过可能治疗可以顺利出院，但是下列研究还是时时提醒临床医生应该在适宜的中危组患者上给予溶栓治疗。

1）、残余血栓对肺循环的远期影响使得中危组肺栓塞患者的溶栓治疗备受关注

2006年发表在chest上的一篇综述，汇总了29篇有关急性PTE后残余血栓的研究，最终对资料较为齐全的4篇进行分析，结果显示：急性PTE后残存血栓存在的几率分别为8天87％、6周68％、3月65％、6月57％、11月52％，并证实了残存血栓与CTEPH的明确关系，也无疑为临床医师继续探讨溶栓治疗指征的选择提供非常有力的依据。目前正在进行的两个大规模的研究将有望结束近40年的争论：一项是来自于欧洲和北美共13个国家随机、双盲的多中心研究（pulmonary embolism thrombolysis，PHITHO），共纳入1,000例中危组PTE患者。另一项是来自美国的平行研究，样本量偏小（NCT00680628），值得期待。

2）、合并右室功能不全的中危肺栓塞患者更倾向于给予溶栓治疗  研究发现合并右心衰竭的PTE患者的死亡率是不合并右心衰竭PTE患者的2倍以上，RVD是决定中危组PTE患者预后的独立危险因素。一项来自意大利的随机、前瞻性研究结果发现[16]，将中危组肺栓塞患者随机分为抗凝治疗组及溶栓治疗组，结果发现住院期间大出血的发生率分别为抗凝组2.85％、溶栓组5.4％；微量出血发生率分别为11.4％及29.7％，两组出血的发生率均不具有统计学差异；抗凝组14.2％患者死亡，其中8.5％死于复发的PTE、5.7％死于不可逆转的RVD；溶栓治疗无一例死亡（P =0.055）。随访6月的观察发现，抗凝组17.％死亡，其中11.4％死于复发的PTE、5.7％死于不可逆转的RVD；溶栓治疗无一例死亡（P =0.027）。研究显示，与抗凝治疗相比，溶栓治疗在更容易使急性中危组肺栓塞患者的右心功能尽快稳定，并获益于持续6月各项指标的改善。

3）、目前用于判断右室功能不全的相关检查

①、超声心动图：如右室舒张末内径扩大>30mm，或右室舒张末内径/左室舒张末内径（RV/LV）大于0.9即提示右心室扩张。研究发现UCG预测死亡的阴性预测值为60％（95％ CI,55-65％）,阳性预测值为58％（95％ CI,53-63％）。

②、肺动脉CT造影（CTPA）：CTPA可以客观显示出RV/LV的比例，如大于0.9仍可以认为是右室扩张。研究显示如以RV/LV分别＞1.0作为判断右室功能不全的界值，则预测死亡的阴性预测值为58％（95％ CI,51-65％）,阳性预测值为57％（95％ CI,49-64％）。 

③、脑钠肽（BNP）：BNP是体现心室壁扩张或心室功能不全非常敏感的指标，与TNI相比，BNP与NT-proBNP具有更高的敏感性和阴性预测值，但是在特异性及阳性预测值方面较低，分别为12％-25％。近期一项涉及1132例PTE患者的研究发现，51％患者存在BNP及NT-proBNP升高，并与患者早期死亡风险相关。

④、TNT和TNI：作为心肌细胞受损或坏死非常敏感及特异标记物，在急性PTE患者中50％升高，TNI升高与患者死亡明确相关的（OR,5.24;95％ CI,3.28-8.38）,与急性期主要不良事件相关（OR,7.03;95％ CI,2.42-20.43）。但是进一步研究发现，在预后的预测价值方面，TNI或TNT在中危组PTE患者远低于高危组PTE患者。所以基于有限的数据及现有的检测手段，TNI或TNT尚不能成为识别中危PTE患者危险分层的依据。

⑤、脂肪酸结合蛋白（FABPs）：FABPs是组织中（包括心肌细胞中）丰富的活化脂肪酸代谢产物。心肌受损时，心肌脂肪酸结合蛋白（H-FABPs）弥漫地分布于组织间隙中，急性心肌缺血后30分钟即会升高，6小时达到高峰。研究显示H-FABPs在非高危组PTE患者中可以提供预测价值[23]。

4）、溶栓治疗药物及时机的选择   治疗窗：尽管48小时内溶栓治疗效果最佳，目前仍以6-14天内均可以给予溶栓治疗；药物选择：r-tPA与尿激酶效果相当；用法：欧美国家100mg/2小时内输注；中国的一项多中心研究证实50mg与100mg相比效果相当，出血风险低；适应症：有所变动的是复苏术后不在是溶栓治疗的禁忌症；对于注定开胸手术会带来非常大风险的情况下，溶栓治疗同样适用于右室存在漂浮血栓的患者。

总之，由于高发病率、高致死率、高致残率的急性肺栓塞已经得到广泛的关注，加之及时的诊断和及时的治疗可以迅速缓解症状，甚至2011年AHA指南中指出在高度怀疑患者为肺栓塞时，即便确诊的检查还没有证实，也应该给予常规的抗凝治疗。

版权声明：本网站所有内容，凡注明来源为“寻医问药网-医脉”，版权均归寻医问药网所有，欢迎转载，转载请注明作者和出处，否则将追究法律责任。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。