“以前看病配药都去大医院，最近的乘公交来回也要一个钟头。”“这药大医院卖253元，有点贵。”诊室里，老人黄新有走进来坐下时，有点气喘。
朱美玲医生在电脑上按下“延伸处方”键为黄老伯开了药。因为记者采访，朱医生热情地招呼几位进门的患者先到邻桌同事处开药。他们却都摇摇手：“没关系，我还是等你！”
这里，没有手术室、实验台，但全科全方位的服务却没少。这里，没有花大价钱才请得起的私人医生，但值得信赖的家庭医生却总被患者“粘着不放”。这里，是全国最早开展社区卫生服务综合改革的上海。近20年间，上海不断引导着居民就医向基层门诊流转。
分级诊疗：与社区医院和市、区医院组合签约，看病实惠又方便
“从家慢慢走到这里只要10分钟，省时省力多了！”黄新有今年83岁，这不，又来闵行区江川社区卫生服务中心的全科门诊第四诊室看病了。
他的医保卡上有一张写着“上海市居民健康卡”的黄色标签。一刷卡，各种健康指标和就医信息就在电脑里跳出来。朱美玲翻看老人在大医院开的处方，边拉家常边询问：“最近胃口好吗？血压多少？天很热，一定要当心！”
黄老伯用的这款药不在社区卫生服务中心配备的基本药物范围内。这类只有上级医院才有开处方权的药，会由国药或上药集团统一配送。不过，黄老伯第二天就能从卫生中心药房取到。如果腿脚不便，还有人代取上门送药。
“这个药在卫生中心买只要225元，加上看病诊疗费减免，相比大医院每瓶药能便宜50元。”黄老伯自己算了算账。此前，他的老伴5年多卧病，申请了家庭病床。根据病情，朱美玲每月1—2次上门诊治配药。出诊费每次30元，主要由医保支付，个人承担20%，其中一半还能报销。
“有次摔跤，打个电话，她马上就到了，我心里就不慌了！如果病情变了，她还能直接预约大医院专家，不用起大早排队。”因为和卫生中心签约了服务，常来看病也熟悉，黄老伯不仅知道朱美玲的电话，还加了微信。
得了实惠又方便，黄老伯看病不出社区有着落，这源于“1+1+1”分级诊疗模式的实施：以家庭医生为基础，每位居民与一家社区卫生服务中心+一家区级医院+一家市级医院组合签约。这一创新是2016年上海市在深化社区卫生服务综合改革中启动的。截至7月底，首批65家试点社区“1+1+1”签约居民在组合内就诊率近80%，其中在签约社区就诊率超60%。
管理慢病：服务细致，社区医院首诊患者不断增加
“都是我的老病人！”朱美玲有些无奈，也很自豪。
80岁的刘阿婆想配的药不在延伸处方内，朱美玲推荐另一种药。看出老人有点犹豫，她笑着劝说：“成分效果是一样的。”老人也笑：“你人好，熟悉我的毛病，我就信你！”拿了处方，老人又念叨腿脚没力，走到这儿吃力。朱美玲告诉她，可以到居委会办个居家养老：享受社区志愿者日常照护，家庭医生团队也会定期关注，费用医保报销，个人只付10%。
朱美玲从医20多年，从专科医生变成全科医生，是高华社区2000多名居民的签约家庭医生，管着13张家庭病床。除了在卫生中心坐诊，她每周还有一天在高华第二居委会家庭医生工作室看病、代居民取药，其余时间巡视家庭病床，为行动不便的老年慢病患者上门服务。
提醒60岁以上老人每年参加免费体检、各类癌症早期筛查，做好高血压、糖尿病、心脑血管疾病等老年人常见病、慢性病的健康管理，精神病、残疾人士、孕产妇等特殊人群的访视……关注慢病等公共卫生服务成为卫生中心依托家庭医生的主打项目：每项的完成数量、质量和满意度，都由第三方评估。
通过居民日常言行发现异常，早早查出癌症，医生被视为救命恩人；在需要时，医生帮患者预约大医院专家、获得床位，换来一连串谢谢……在以老年病、慢性病患者为主的社区卫生中心，人情味慢慢多了。医患双方眼里不再只有“病”，不像传统大医院诊室里总穿梭着拥挤的人潮。
“累是累点，人蛮开心！”朱美玲说。开心，缘于信任，也因为收入提高、职业前景看好。朱美玲的电脑和手机都装着家庭医生工作平台APP。卫生中心对家庭医生实行年度预算管理，完成工作量能获得多少收入一目了然。为了吸引好医生留在基层，上海加大财政投入，把各种医疗服务换算成标化工作量，多劳多得；增加业务培训，在职称评定上自成体系。朱美玲去年收入提高了30%以上，还评上了副主任医师，成了全科医生规范培训点的带教老师。
好医生、好制度带来人情“粘性”，首诊和日常看病不出社区的患者正不断增加。2015年，上海所有社区卫生服务中心承担8450多万人次诊疗任务，超过全市门急诊总量的1/3，接近全市三级医院诊疗总量，同时每天还承担着2万余张家庭病床的医疗服务。
上下联动：公立医院数据共享，鼓励社区首诊、医疗组合内转诊
朝着分级诊疗迈出重要一步，“1+1+1”模式就是要鼓励百姓社区首诊、在医疗组合内转诊；减少就医盲目随意性，让百姓获益；改变就医秩序混乱、稀缺高端专科医疗资源在常见病上大量浪费等局面。据悉，第二批121家社区卫生服务中心签约试点工作已启动，将覆盖上海全市77%的社区。
“让患者在社区卫生服务中心就有获得感，只有给家庭医生拿资源、建平台，分级诊疗、基层首诊才能落实。”主持这轮社区卫生服务综合改革的上海市副市长翁铁慧说。
这里的“资源”除了延伸处方外，卫生中心的家庭医生还可以开“长处方”，让慢病患者少跑医院；所有三甲医院都拿出50%的专家号源，供家庭医生优先为病人预约；一床难求的知名医院，家庭医生也有绿色通道，让有需求的病人顺利转诊。
这里的“平台”包括：不少辖区都建起统一的影像诊断中心、检验中心，或成立医疗联合体，由大医院专家把关，提供相同质量的服务，居民在家门口就能拍片化验。比如，江川社区卫生服务中心背后，就有复旦大学附属华山医院闵行医联体的联动保障。下一步，医保费用也会成为家庭医生把关的范围。
大数据时代，上海还在全国率先实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享。市级数据中心已集聚近100亿条诊疗数据，并以平均每天1800多万条的速度增加，健康大数据为社区卫生服务综合改革提供强大支撑。在基层，江川社区卫生服务中心主任蒋良华手机里，有一个上海市社会卫生综合改革管理云平台。里面可以实时看到闵行区各社区乃至全市各区居民总签约人数、就诊次数、就诊和转诊流向、用药情况、医保费用、公共卫生服务专项执行进度和水平等数据。在全市，从上海市主要领导到卫计委、医保、财政等部门，都能随时点入基于电子病历的医院信息集成平台、基于全面预算管理的社区卫生管理平台、基于家庭医生制度的分级诊疗平台等了解实情，监管运行。各平台有分有合、顺畅联通。
今年7月，国家卫计委发布的卫计事业统计公报显示，2015年居民就医流向没有明显改善，基层门诊量比上年减少1.0个百分点。而上海，社区卫生服务中心有了“底气”，家庭医生有了资源和平台，才当得起百姓“健康守门人”。
在上海市市长杨雄看来，为整个医改“打地基”，马虎不得。社区卫生服务是医疗卫生服务体系的基础和核心，惟有强基层、坚持公益性质、打通上下左右、搭建科学完善新机制，才能拥有维护人民群众健康福祉的强大能力。
居民健康管理实现“私人订制”
上海静安区彭浦镇社区卫生服务中心中医全科主治医师严正有51把患者家的钥匙，满满的信任让严正成了社区有名的“钥匙医生”，也获得了2015年度“全国十大最美医生”称号。
上海从2011年起在全市逐步推进家庭医生制度试点，2015年启动新一轮社区卫生服务综合改革，将做实家庭医生制度作为推动整体医改的主线，以“1+1+1”签约作为切入口，有效推动建立分级诊疗制度。在新一轮社区卫生服务综合改革中，上海通过加强信息化建设，完善配套机制，培养全科医生人才队伍，推动优质医疗资源倾斜，充分发挥社区卫生服务中心平台等各类资源对家庭医生制度的支撑作用，推动整体医疗卫生服务体系迈向高效有序。
“1+1+1”签约即居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合，优先满足上海60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求。这样做的好处在于签约居民在“1+1+1”组合内可任意就诊，如需到组合外就诊的，需由家庭医生（或签约医疗机构）转诊，按照上述规则可享有一系列优惠服务。
目前，上海65家首批试点社区卫生服务中心均启动了“1+1+1”签约，截止到今年7月底，已签约居民34万人，其中60岁以上老人签约率达到15%。签约带来的就诊转变效果初显。截止到7月底，已签约居民2016年内门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊接近80%，其中在签约社区卫生服务中心就诊超过60%，较上年同期增加3.8个百分点。
吸引居民签约的一个重要因素是上海已启动签约的社区卫生服务中心同步开展“延伸处方”，即经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，在回到社区就诊时，家庭医生可沿用上级医院处方药品，并通过第三方物流实现配送，满足社区居民用药需求。
姜大爷的老伴患帕金森症，所需的两种药只能在两家三甲医院配到。签约后，这些药可以由家庭医生开具“延伸处方”，只要到社区卫生服务中心就能取到，再也不用为配药发愁了。截止到7月底，上海65家首批试点社区卫生服务中心已开具这样的“延伸处方”2.7万张，金额505万元。
家庭医生们成了居民健康、卫生资源、卫生费用方面的“守门人”。通过明确家庭医生对“1+1+1”签约居民健康管理的结果性考核指标，如血压有效控制率、糖化血红蛋白有效控制率、高血压合并症发病率等，家庭医生对签约居民健康管理的针对性进一步提高。
对“1+1+1”签约居民实施的一系列优惠政策如慢性病长处方、延伸处方、预约优先转诊、针对性的健康管理等，让居民们获得感明显提升。他们普遍反映签约后无论是就诊便捷度、服务针对性，还是费用负担，均切实获得改革红利。
今年7月份，上海宣布在121家社区卫生服务中心启动第二批试点工作，开展试点的社区卫生服务中心数量占到全市总数的77%。据悉，上海还将在“1+1+1”签约试点中，开展家庭医生管理签约居民医保费用试点，由家庭医生监管审核签约居民在所有医疗机构发生的诊疗费用。
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