关于保证骨髓细胞学检验质量的几点体会 骨髓细胞检验是许多血液病诊断或鉴别诊断的重要手段。做好骨髓细胞学检验不是一朝一夕能达到的。检验者不仅要有扎实的理论基础，还要有丰富的临床实践经验，不仅要掌握传统的细胞形态学知识，还要具备相关现代的分子遗传学知识。本人就自己人的工作体会谈谈关于做好骨髓细胞学检验的看法，以供同行交流。 本人认为骨髓细胞检验要做好以下几点： 一、保证制片质量 细胞形态学检验是骨髓检验最主要最核心的部分，免疫学和分子遗传学检验对细胞形态学检验起到一个佐证的作用。我们镜下所看到的细胞形态受到骨髓涂片质量的影响，涂片质量直接影响到我们对镜下细胞类别的判断，尤其对从事骨髓检验的新手影响更大。骨髓涂片的质量受到取材、涂片、染色几方面的影响。骨髓片一定要能看到骨髓小粒，一定要有骨髓中特有的细胞成分，如破骨细胞、巨核细胞、浆细胞等。如果见不到这些成分，或骨髓涂片成分和血涂片没多大差别，那么说明骨髓取材不佳，可以要求重取再发报告。理想的骨髓涂片应该同血涂片一样头、体、尾分明的。骨髓较外周血易凝，骨髓取出后应立即制片，推片时角度应小，速度要适中。如果角度大、速度太慢或太快可能制成的片血膜太短、太厚、细胞不易分开，不利于细胞分析。染色也是十分关键的步骤。正确的染色方法应该是先用瑞氏染色液覆盖整个血膜，一定要保证片尾全覆盖，因为往往有特点性的细胞都集中在边缘或片尾，且此处细胞分离较好易于观察。加染色液数秒后再加缓冲液，如果加染色液后立即加缓冲液，细胞还没来得及固定因低渗而肿胀变形不利于细胞分析，特别是对于贫血原因和细胞异形性分析往往要根据红细胞着色、淡染区大小、细胞大小来判断。染色时间应根据气温、细胞多少而定。一般气温低、细胞数多，染色时间相应增加。反之，则染色时间可以缩短。当然也可以参考同一张片红细胞着色情况来确定染色是否适宜。染色时间长短常常影响染色质染色深浅、影响人们对染色质粗细致密疏松的感观判断，而染色质粗细细是判断细胞成熟程度的最重要指标。一般染色时间过长、染色质感觉增粗，判断偏于成熟，如果染色时间太短，染色质感觉会细些、或会松弛些，有可将成熟的判断为幼稚的，或将中线幼粒判断为单核细胞。冲洗涂片时应用流水冲洗染液，不可将染色液倒掉，流水速度可以适当快些以保证染液残渣冲掉，以免影响细胞观察。 二、科学看片方法  看片是骨髓细胞学分析的的核心部分。如果要准确把握片中反映的信息，正确的看片方法是十分重要的。本人认为先整体后局部方法较好，整体感和局部感应相结合。整体感指的是我们一眼看下去的整体印象，也是初步的印象。这个初步印象很重要，它能左右诊断的大致方向，一般可下一个初步的结论，是有问题还是没问题，或者是否是急性白血病等。怎样获得整体感呢？我们看片时，先不要局限于片子的某一个部分，而要全片粗略观察。比如，在低倍镜下，先看看取材、染色是否良好。如果取材染色没问题，再看看有核细胞的数量和成熟红细胞的量来判断骨髓增生程度，估计巨核细胞的数量。大多数非巨核细胞性白血病骨髓片巨核细胞减少、增生明显活跃。如果增生低下并同时伴巨核细胞减少则有可能再障。再在油镜下观察全片细胞着色情况、细胞大小和染色质发育程度及胞浆中颗粒，如果大部分细胞胞浆着色及染色质粗细一致、幼稚细胞较多则有可能为单一细胞增生过度，白血病的可能性比较大。如果增生活跃，细胞着色千差万别，幼稚细胞增多则发生增殖异常综合征（MDS）的可能性大。如果看到血片多为粒系且幼稚细胞多见且颗粒粗大明显增多，则早幼粒细胞白血病的可能性大。在获得整体印象的基础上，我们再选择合适的片段即细胞着色较好、细胞分布均匀的片段认真观察各个细胞的形态及判断类别，同时进行分类计数。骨髓细胞分类是最难的工作，因为大多数白血病细胞异形性很大，常常与正常细胞各阶段都不相符。细胞分类可分为两个步骤完成，第一步确定细胞属于哪个系别，是粒系、单核还是淋巴。第二步确定细胞分化属于哪个阶段。第一步较难，需要借助经验。因为原始细胞彼此很相似，尤其是白血病细胞，很难根据典型正常细胞形态进行区分。白血病原始细胞可以无核仁而有颗粒，白血病淋巴细胞或粒细胞核可以折叠、扭曲形似单核细胞形态，中幼粒细胞可见核仁等这些情况给我们分类带来很大的困难。所以在进行判断时要借助经验和其它手段及智慧。一方面结合整体印象和自己的初步估计。如果初步估计是粒系白血病，可以将单核和粒系难辨的细胞归类于粒细胞，或将淋巴与粒系难区分细胞归类于粒系。另外，要记住两不像或两者都像的细胞一般只是少数，如果同一张片上很多细胞核折叠、扭曲则这样的细胞单核的可能性大，如果只是少部分这样的细胞就要看哪系异常可能性大。另外，我们一定要借助参考外周血涂片细胞，包括幼稚和成熟细胞，因为白血病通常是某一系增生活跃至极度活跃，而另一系受抑，所以外周血通常显示异常增殖细胞占绝对优势。当然也可借助骨髓片中成熟或易识别的、且数量上占绝大多数的细胞，将难以区分的细胞归类于绝大多数细胞系别。也就是要遵循少数服从多数的原则。对急性未成熟型粒细胞白血病（M1）和急淋（ALL）或急单(M5)的区别，则要借助细胞化学染色，可以选用过氧化酶或特异酯酶染色。如果确定了是哪个系统出现增殖异常，对于细胞分化阶段的划分相对简单些。细胞的分化是一个连续的过程，所以有时某些细胞既有上一阶段特点，又有下一阶段的特点。对于这类细胞的划分很多同志感到困惑。有的人主张将此类细胞分到成熟程度较高的阶段。有的人主张服从大局的作法，即将此类细胞分到和自己初步判断较统一的阶段，比如该细胞既像早幼又像原粒，如果整体印象判断为M3则该细胞归类为早幼粒，如果初步判断为M1，则该细胞归类于原粒细胞。其实这样的细胞毕竟是少数，归于哪一类对整个判断影响可能不大，所以不要为单一细胞的归类而纠结不已。有人原粒和早幼粒不分，统一报原粒+早幼粒的百分比，或原淋+幼淋、原单+幼单百分比。这样避免了分类上的困难。我们在重视整体观的前提下，也不要忘了个别有用的信息，我们还要尽可能地去发现一些蛛丝马迹。有些骨髓片一眼看下去基本正常，比如说骨髓转移癌早期，其骨髓象造血细胞形态及分类无明显变化，但如果发现了转移癌细胞则是一个十分有用的信息。对于某些形态十分典型的细胞，且对诊断很有价值的细胞我们一定要坚持观点，不要轻易否定它。如戈谢细胞、尼曼－匹克细胞等。 三、科学的思维方法 血液病的种类很多，有常见的如骨髓增殖异常综合征（MDS）、急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、特发性血小板、骨髓瘤等。也有不常见的如恶性组织细胞白血病、多毛细胞白血病、内皮细胞白血病、淋巴瘤、骨髓纤维化以及还未被人们所认识的。如何才能下一个正确的结论？经验固然重要，科学的思维方法也很重要。一般来说，应该将细胞的数量和质量结合起来分析。数量指各系细胞增生程度、质量指的是细胞的形态和构成比。质量比数量更重要，如果只是数量增加而形态和构成比无明显变化往往是良性的造血系反应，如果形态和构成比有明显异常达到一定有标准，即使数量没变化也有可能是恶性的。我们一定要把握白血病的实质，白血病是造血系统克隆性疾病，某单一克隆增生过度而其它克隆受抑。所以如果是某单一细胞系增生极度活跃其它系缺如，则白血病的可能性很高。如果仅某单一细胞系增生活跃但伴细胞形态异形性特别明显，也应考虑白血病。但是如果只有红系增生明显活跃，应注意缺铁性贫血、溶血性贫血、营养不良性贫血与MDS的区别。如果两系或两系以上增生活跃且伴幼稚细胞增多那么MDS的可能性大。由于幼稚细胞分类对新手来说有一定的困难，但成熟的有核细胞和晚幼红细胞识别并不难，所以可以不妨先数数这些成熟细胞和晚幼红细胞的比类或将幼稚细胞不分类而计数其总数，如果成熟细胞加晚幼红达70%或幼稚细胞总数低于50%则可以排除白血病的可能。 四、谨慎下结论 所有医学检验工作中最难的要数骨髓细胞学检验。不仅因为其工作难以自动化，受主观因素及工作经验影响，而且因为它承担诊断或协助诊断的重任。最难的时候是下结论的时候。我们一定不能仅根据一张骨髓片或数张骨髓片下一个结论。下结论时一定要结合临床症状、其它实验室检查，或病史资料。这些信息往往能佐证我们的判断或否定我们的判断，对我们的结论起到审核纠正的作用。例如红白血病、骨髓增殖异常综合征和巨幼红细胞贫血，其红细胞形态及红系增生等有好多的相似之处，如果我们借助维生素B12或内因子、铁蛋白检查结果就不难诊断出巨幼细胞性贫血。再比如骨髓瘤与浆细胞白血病及反应性浆细胞增多症的区别，我们要借助外周血涂片是否有较多的浆细胞或幼稚浆细胞特点，一般多发性骨髓瘤没有而浆细胞性白血病有这一特点。三级以上的医院或经济条件较好的地方医院已经实行了院内联网，检验人员应该利用网络查询病人已做过的检查结果，特别是血常规结果及凝血试验结果和特殊试验结果，这对很多血液病的骨髓诊断是很有必要的。有些条件较差的基层医院，因为受条件及经验限制，往往不对白血病进行分型，只确定是还是不是白血病，如果是白血病就建议患者去高一级或专科医院进一步检查，这也是谨慎下结论的表现，不是逃避责任。诊断不了的不诊断比误诊要好得多。要干好这项工作不是一件容易的事情，要对各种血液病的临床特点有所了解，也要对相似血液疾病的诊断与鉴别诊断了如指掌。目前很多血液病可以利用分子生物学方法进行基因检测而诊断了，如果有条件的医院可以进行基因分析及利用流式细胞仪对骨髓细胞进行细胞表型分析，结合这两者的结果可以大大提高血液病诊断的准确度。另外，我们还可以向有经验的血液病专家或临床医生虚心请教，认真听取他们的观点。对于年轻的从事骨髓检验的工作者绝不能下结论时过于武断，也不要急于出报告，一般可在采骨髓后2~3个工作日出报告，这可以给自己足够的思考权衡时间。 四、耐心细致工作作风 耐心是每位医务工作者必备的素质之一，对于骨髓检验人员来说尤其重要。一方面，骨髓检验是手工方法，相对于其它检验来说更烦锁，耗费的时间长。一方面需要具备的知识更多，并且许多血液病血象骨髓象易混淆，所以新手往往要花较多的时间查阅书籍文献、与患者医生沟通。另外，有时有用的信息容易被忽视。比如有些血液病人外周血片不仔细看可能看不出问题，但是如果仔仔细细看可能在片尾或边缘发现原始或幼稚细胞。所以对血涂片的观察范围应是整张片尤其是片尾和边缘部分。骨髓转移癌往往癌细胞很少，有时整张片都没有，但换一张片就能发现。所以看片通常要看几张片，既可以避免因制片引起的误差，也可以增加发现有用线索的机会。血液病目前仍为疑难病，一般基层医院治不了。但是，基层医院要能对血液病起到初筛的作用，以便早诊断早治疗，这对提高治疗效果十分关键。目前，只要把握好治疗时机，现在，好多白血病是可以治愈的。其实，条件越恶劣的地方发生血液病的概率越高，很多血液病在基层医院当作其它病治疗一段时间无效后转到大医院才确诊，这样可能会错过最佳的治疗时机。所以，不管是基层医院还是大医院的血液检验工作者一定要有早期发现血液病的意识，这是我们工作职责所在，要履行好我们的职责，就必须在工作中体现高度耐心细致的工作作风。有少部分人认为漏诊了也不是个人的职责，工作起来就敷衍了事，这样将贻害无穷。    总之，骨髓细胞学检验不是项简单的工作，需要扎实的理论基础，也要有丰富的实践经验。在工作过程中，要有科学的方法和缜密的思维技巧，要严格遵守操作要点和诊断标准的同时，也要结合实际情况灵活变通。下结论不能根据局部印象，而应根据整体特点，同时结合其它辅助检查如流式细胞仪分析技术、细胞化学染色、基因分析等，同时结合临床特点及病史资料，慎重下结论。尽可能做到没把握的不下结论，有把握的尽量找到辅助证据，或请专家会诊后下结论，这样可以避免误治带来的风险。当然要提高质量，有必要举一反三，跟踪调查自己确诊或自己诊断不了在其它医院确诊的病例，不断总结经验教训。血液病治疗的关键是早确诊，让我们检验人员在不断提高医德的同时，提高识别血液病的能力，这将受益于整个社会，尤其是基础老百姓。